2020年7月28日09时约35分，遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目（门诊急诊综合大楼）在组织工人安装水电过程中发生一起高处坠落事故，造成1人受重伤，经送医抢救无效死亡，直接经济损失100万元。

  依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广东省生产安全事故调查处理办法》（粤府办[2015]55号）等法律法规的规定，经县政府授权，于2020年7月31日成立了由县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县人社局、县总工会、县住建局、县卫健局、遂城镇人民政府等有关单位人员组成“遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目“7·28”高处坠落伤亡事故调查组”（以下简称事故调查组），调查组下设综合组、技术组、责任追究组、事故调查及应急处理评估组，全面负责事故调查工作。

  事故调查组按照 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

  一、基本情况

  （一）项目概况

  工程名称：遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目，建设地址：遂溪县遂城镇中山路156号，项目建设选址在现县人民医院院区内，占地面积15984m²，计划设置床位300张，估算总投资9275万元，建设资金来源于省财政补助（专项建设资金）及县财政资金补助；该项目分两阶段建设。第一阶段于2018年10月在现县人民医院东南侧空地开工新建一幢（急）诊综合楼（事故发生楼）,地下1层，地面10层，计划2021年建成投入使用。第二期：待现县人民医院搬迁后，拆除人民医院旧门诊楼和内科楼，建地下停车场，并对地面进行绿化。

  发生事故地为县人民医院东南侧空地开工建设门诊医技综合楼，其根据是《关于安排2018年第二批省级医疗卫生健康事业发展专项资金（卫计部分）的通知》（粤财社[2018]90号）的要求，为加强县级公立医院基础设施设备而建设的。其建设规模：13000㎡，合同价格：108638809.52万元（包括装修），工程总承包（勘察、设计、施工）单位：江苏中城设计研究有限公司与广东伟恒建筑工程有限公司，监理单位：广州市城市建设工程监理公司第六分公司。

事故发生地点为新建一幢（急）诊综合楼10楼北侧，原计划用作妇幼院会议室。

  （二）事故相关单位

  1、建设单位：遂溪县妇幼保健院，机构类别：一级甲等专科医院（非营利性医疗机构），地址：湛江市遂溪县遂城镇中山路158号，法定代表人：杨达夫，统一社会信用代码：12440823456284013Ｙ，经费来源：财政核补，业务范围：妇女儿童两个系统管理、妇女觉病普查普治、保健知识咨询、妇幼保健信息监测报告等，内设：办公室、财务科、医务科护理部、保健科、儿保科、妇科、产科等20个科。有效期限：自2016年5月19日至2021年5月18日。现开设床位100张，目前全院在职人员198人。

  2、施工单位基本情况

  广东伟恒建筑工程有限公司：其前身为“廉江市住宅建筑工程公司”，成立于1985年3月，于2013年6月由原来的集体性质企业改变为有限责任公司，并在2018年3月从廉江市搬迁到遂溪县城，现有从业人员1069人，《营业执照》统一社会信用代码：91440881194723310Ｊ，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：遂溪县遂城镇中山路北、人民路东，法定代表人：尹浩，注册资本：人民币壹亿陆仟零叁拾捌万元，成立日期：1985年03月15日，营业期限：长期，经营范围：房屋建设工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、公路工程施工总承包，广告设计等。《建筑业企业资质证书》编号：Ｄ144110696,资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级。《安全生产许可证》编号：（粤）ＪＺ安许证字[2020]152456延,许可范围：建筑施工，有效期至：2023年07月01日。

  3、监理单位：广州市城市建设工程监理公司第六分公司是遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目的监理单位，系广州市城市建设工程监理公司的子公司，具有独立的法人资质。其营业执照的统一社会信用代码：91440802323283316B,类型：全民所有制,营业场所：湛江市赤坎区椹川大道北9号三楼301房，负责人：谢明慧，营业期限：长期，经营范围：按隶属公司经营范围联系业务。遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目开始后，在遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目（门诊急诊综合大楼）西侧搭设一间简易屋作为临时项目监理办公室，这个项目有3名监理人员（1名总监、2名监理员）。

  4、相关企业合同签订情况。

  2018年9月28日，遂溪县妇幼保健院与广东伟恒建筑工程有限公司（联合体主办方）、江苏中城设计研究院有限公司（联合体成员）签订《遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目EPC总承包（勘察、设计、施工）合同》，勘察、设计、施工签约合同价：108638809.52元，发包人7天内向承包人支付金额为建安费20%的预会款，付款为当月进度审定价80%，余下的为完成计量和财政审计和保修期支付，工期为48个月。2018年10月19日，遂溪县妇幼保健院与广州市城市建设工程监理公司签订《监理合同》（遂城监理[2018]年第（53）号），签约酬金为1449726.60元，监理合同签订后，由其在湛江的子公司广州市城市建设工程监理公司第六分公司经营该监理业务，由监理公司实施遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目的安全监督工作。

  （三）工程建设有关情况

  该项目采用EPC模式（工程总承包）。2018年6月3日在遂溪县人民政府制定《遂溪县政府关于报送遂溪县加强基层医疗卫生服务能力建设攻坚战实施方案的函》（遂府函[2018]64号）后，遂溪县发改局《关于遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目可行性研究报告》（遂发改[2018]84号），2018年9月19日通过遂溪县环保局环境影响评价《关于遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目环境影响报告表审批意见的函》（遂环建函[2018]41号）；在取得相关许可后，2018年9月11日，遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目采用网上公开招标形式。2018年9月14日，广东伟恒建筑工程有限公司中标，随后遂溪县妇幼保健院下发《中标通知书》，编号：湛（公）招施工[2018]第147号)。2019年3月，广州市城市建设工程监理公司编制《施工组织设计》并通过审查。

  在进行施工前，2018年11月26日遂溪县妇幼保健院在遂溪县住房和城乡规划建设局办理《建设用地规划许可证》（地字第440823201800195号）、《建设工程规划许可证》（建字第440823201800255号），在2018年11月30日办理《建筑工程施工许可证》（编号：440823201811300101）。

  （四）部门监管情况

  2020年4月11日，县住建部门发出《安全隐患整改通知书回复》，从2019年3月至发生事故前每月都制作《施工安全监督抽查记录表》、《施工现场临时用电验收表》及《施工现场消防设施验收表》。

  （五）现场勘验情况

  遂溪县人民医院东南侧空地开工新建一幢（急）诊综合楼，地面10层，地下1层，发生事故的地点为10层北侧一空调排风口（70cm×120 cm）,从10层封闭式直通到2层，除排风口以外全部密封。

  （六）技术调查情况

  二、事故发生经过和应急救援等情况

  （一）事故发生经过

  1.2020年7月28日，广东伟恒建筑工程有限公司水电安装班班长叶旺（有电工操作证，但已超过有效期二个多月）与陈明聪（死者，没有电工操作证）上午8时在新建一幢（急）诊综合楼开始工作，在6楼主要安装电线盆子和暗线管道，约9时40分，因前一天下雨，西北角有雨水从上面滴下来，影响水电安装，陈明聪上到10楼，用原本盖着空调排风口的建筑木板（当时共有2块建筑木板盖着空调排风口作为安全防护，下面一块用铁钉固定在空调排风口上。）用来挡雨水，先拿去一块在西北角挡雨水，再来拿第二块时，由于有铁钉固定，陈明聪用手推拉，在推拉建筑木板中不慎踩空，从10楼空调排风口直接坠落至2楼底部地板上（从10楼至2楼约36米），导致陈明聪创伤性休克、凝血病、多处骨折等。

  2.事故发生后，坠落在2楼空调排风井底的陈明聪打电话给叶旺称自己从10楼空调排风口掉下来了，叶旺听后急忙打电话给施工员黄丹卜，二人急忙跑到10楼空调排风口，用手机电筒向排风口内照明，发现陈明聪在井底，二人又急忙下到2楼，叫来其它人员拿上电钻砸墙，砸出一个35cm×120 cm的洞口，并向公司和施工领导报告，9时52分，施工员陈志科报“120”，约10时，“120”的医生到达现场，并参与从空调排风井底救出陈明聪，立即送遂溪县人民医院抢救，约14时41分，陈明聪因伤势过重抢救无效死亡。14时43分死者家属陈帮龙报“110”。县公安法警部门、县应急部门、县住建部门、遂城镇政府等到现场勘察情况及善后处理工作。

  （二）善后处理情况

  事故发生后，广东伟恒建筑工程有限公司积极安抚死者家属，于7月29日下午与死者家属达成《人民调解协议书》（遂民调[2020]第13号），7月30日尸体进行了火化。

  （三）事故应急处置评估

  事故发生后，遂溪县相关职能部门及遂城镇人民政府在事故处理过程中密切配合、协调联动应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。

  （四）事故伤亡和直接经济损失情况

  1.这起事故造成1人死亡。死者：陈明聪，男，43岁，1978年9月出生，育有2儿2女，户籍所在地：广东省遂溪县遂城镇唐村485号。

  2.事故直接经济损失100万元。

  三、事故原因和性质认定

  （一）直接原因

  陈明聪安全意识薄弱，在没有向任何人报告的情况下，擅自到10楼拉扯空调排风口的二块防护板遮挡从楼顶漏下来的水，在未佩戴劳动防护用品（安全带），安全防护措施不完善（空调排风口周围未加临时防护栏或者拉警示带警示）情况下拉扯防护板，致使其不慎踩空，坠落到空调排风口井底的地板上，导致其摔成重伤，经送医抢救不治身亡。

  （二）间接原因

  1.广东伟恒建筑工程有限公司未教育和督促施工人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程，安全生产教育和培训工作落实不到位，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。公司项目负责人，安全管理人、到现场检查安全工作时，隐患发现不及时、排查不彻底，对施工人员擅自上10楼拉扯空调排风口中的防护板不及时发现和制止，事故当事人未按规定佩戴安全带操作不及时纠正。

  2.广州市城市建设工程监理公司第六分公司在水电班安装水电时监理不到位，施工中出现的安全隐患排查不彻底，不落实风险点的安全警示（10楼空调排风口），安装水电人员擅自上10楼工作不知情。

  3.遂溪县住房和城乡建设局对该工程项目的安全生产监督和管理不到位^[]，未及时督促相关单位或企业发现并消除事故隐患。

  （三）事故性质

  综合上述原因，事故调查组认定遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目（门诊急诊综合大楼）“7·28”高处坠落事故属于生产安全责任事故。

  四、对事故责任单位及责任人的处理建议

  （一）对事故责任人的责任认定及处理建议

  1.陈明聪, 在没有向任何人报告的情况下，擅自到10楼拉扯空调排风口的二块防护板遮挡从楼顶漏下来的水，在未佩戴劳动防护用品（安全带），安全防护措施不完善情况下拉扯防护板，致使其不慎踩空，坠落到空调排风口井底的地板上，导致其摔成重伤，经送医抢救不治身亡。对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究责任。

  2.黄华（广东伟恒建筑工程有限公司项目经理）,未建立健全遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目（门诊急诊综合大楼）安全生产责任制；在组织实施安全生产教育和培训工作时落实不到位。隐患排查制度不落实，检查不到位，对员工擅自到10楼拉扯空调排风口的二块防护板不及时制止，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第1、3、5项之规定^[],对事故发生负有主要负责人责任。建议由遂溪县应急管理部门依法给予行政处罚^[]。同时建议遂溪县住建部门对其进行约谈，并予以通报，让其接受安全生产再培训、再教育^[]。

  3、林心宇，广州市城市建设工程监理公司第六分公司遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目（门诊急诊综合大楼）监理总监，未严格履行监理方安全生产管理职责，安全生产检查不到位，未进行施工安全技术交底，对员工擅自到10楼拉扯空调排风口的二块防护板的行为不及时发现和制止，对施工现场管理失察、失管，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第1、3、5项之规定，对事故发生负有责任。建议由遂溪县应急管理部门依法对其进行行政处罚^[]。同时建议遂溪县住建部门对其进行约谈，并予以通报，让其接受安全生产再培训、再教育^[]。

  （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

  1.广东伟恒建筑工程有限公司：安全管理不到位，未能有效进行隐患排查治理，未及时发现和消除10楼空调排风口存在的安全隐患，未设置明显的安全警示标志^[]，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施^[]，未认真开展施工安全技术交底，对施工人员安全教育培训不到位^[]，未监督和教育事故当事人按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品^[]，对电线路安装施工现场管理失控、失管，对事故发生负有责任。建议由县应急管理部门依法对该公司给予行政处罚^[]。

  2.广州市城市建设工程监理公司第六分公司对遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目（门诊急诊综合大楼）未能履行监理职责，对现场管理失管、失察，对施工人员进行技术交底不全，未对施工人员进行安全教育培训，未及时发现和消除10楼空调排风口存在的安全隐患，在水电安装作业时，无安全员到现场监督、检查安全工作，未组织落实现场监理员对安装作业进行现场旁站^[]。对事故发生负有责任。建议由县应急管理部门依法对该公司给予行政罚^[]。   

  五、事故主要教训

  为深刻汲取遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目“7·28”高处坠落事故教训，特总结教训如下：

  （一）在建筑施工领域，项目建设方、施工方、监理方均要

  切实落实企业安全生产主体责任，提高安全生产的意识，在任何时候和环节都要时刻绷紧安全管理这根弦。

  （二）建筑施工现场安全生产隐患排查一定要全面、彻底、到位，要不留死角，在危险的地方一定要设置安全警示标志，坚决做到人到哪里施工，安全警示主监管就要到哪里。要落实安全生产管理制度和操作规程，及时排查整改。

  （三）对施工人员的安全教育培训一定要到位，不能流于形式，确保施工人员具备必要的安全生产知识和安全风险辨识能力，提高全员安全技能和自我防护意识。

  （四）部门安全监管务必要到位。监管部门一定要严格落实“三个必须”(管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全)，在任何时候都不能放松安全监管的警惕性，切实落实责任到人、到位，切忌以包代管。

  五、事故防范和整改措施

为防止类似事故再次发生，提出如下防范及整改措施：

  （一）广东伟恒建筑工程有限公司要深刻吸取“7·28”高处坠落事故教训。一是要及时组织召开事故分析会，分析事故原因，总结经验教训，进一步落实企业安全生产责任制；二是要组织开展一次全员安全生产教育培训，尤其要求作业人员熟悉和掌握安全生产规章制度及安全操作规程；三是要组织开展一次全面性的安全隐患大排查，对存在问题做好整改；四是严格落实企业安全生产主体责任，确保安全生产。

  （二）遂溪县妇幼保健院要将项目工程的安全生产监管责任落实到人，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。对委托监理单位要明确工作任务及安全责任要求，制定考核办法，确保安全生产责任落到实处。

  （三）遂溪县住建部门要不断强化安全生产红线意识，深刻吸取事故教训，全面开展城市建设安全专项整治三年行动和建筑施工安全风险集中排查整治；要与施工单位共同做好整个项目质量安全工作，同时要严格按照“三个必须”(管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全)的要求，切实加强对项目施工工程安全监管，不断夯实企业安全生产基础，切实杜绝和防范各类事故发生，全面推动企业安全生产。

  （四）全县各相关单位和各镇人民政府要按照职责和“属地管理”的原则，认真做好本辖区的安全生产工作，除协助甲、乙方做好协调和沟通工作外，也应当按照“三个必须”的要求，举一反三，全面开展安全生产专项整治三年行动和安全生产领域七大专项整治工作，做到安全生产监管全覆盖，特别是对检查发现的建设施工安全隐患问题，督促企业落实整改措施，切实加强对项目施工工作的安全监管工作。

 遂溪县妇幼保健院整体搬迁升级建设项目“7·28高处坠落伤亡事故调查组

（遂溪县安全生产委员会办公室代章）

2021年1月26日