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所

需

政

府

信

息

情

况

所需的政府信息

文件名称

文号

或者其他特征描述：

所需政府信息用途

（单选，提交自身特殊需要关联性证明）

□自身生活需要    □自身生产需要    

□自身科研需要    □查验自身信息

提供政府信息的指定方式

（单选）

□纸质    □电子邮件    □其他

获取政府信息的方式

（单选）

□邮寄   □传真  □网上获取   □自行领取

□当场查阅、抄录

申请人签名或盖章

申请时间

           年     月     日