2024年10月27日10点15分，东莞市鑫盛轩贸易有限公司的员工在湛江中澳木业有限公司液压车间对液压设备进行拆卸作业时，发生一起因操作不当导致液压油泄漏爆燃的灼烫事故，造成2人受伤，经送医抢救中1人于2024年10月30日14点21分不治身亡，1人于2024年11月7日17时30分不治身亡，直接经济损失目前还无法统计（因赔偿事宜在商讨中）。

　　事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规之规定，遂溪县人民政府成立了由县政府办公室、县公安局、县应急管理局、县总工会、县人力资源和社会保障局、县消防救援大队和洋青镇政府人民政府等单位人员组成湛江中澳木业有限公司“10•27”一般灼烫事故调查组(以下简称调查组),邀请县检察院和县纪委监委派员列席事故调查组会议，请县纪委监委根据事故性质,适时成立事故追责问责审查调查组，对事故单位的监管情况进行调查，并聘请湛江市有关专家对事故进行技术分析。

　　调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故相关基本情况

　　（一）事故相关单位基本情况

　　1.湛江中澳木业有限公司(以下简称“中澳木业公司”）

　　湛江中澳木业有限公司成立于2007年08月20日，注册地位于遂溪县湛江半岛糖业公司内，注册资本为2000万元人民币，类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围包括一般项目：木材收购；木材加工；木材销售；人造板制造；人造板销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　中澳木业公司原先租赁广东半岛糖业有限公司（以下简称“半岛糖业公司”）的碎粒板厂，总面积为71597m²。2022年续租，从2022年7月1日至2028年6月30日，期限为6年。2024年6月因经济效益不好，至事故发生前停工停产，并于6月25日将停产报告备案。经在遂溪县税务局调查，该公司自2024年6月起不再申报缴纳税收，公司所有管理人员和工人全部离职离厂，只留门卫看守。

　　2.湛江中南木业有限公司(以下简称“中南木业公司”）

　　湛江中南木业有限公司成立于2022年10月13日，注册资本为1500万元人民币，企业注册地址位于遂溪县洋青镇二糖厂内2门房屋，所属行业为木材加工和木、竹、藤、棕、草制品业，经营范围包含：一般项目：人造板制造；人造板销售；木材收购；木材销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。经调查，该公司自注册成立以来未向税务部门缴纳任何增值税，实际上该公司注册地址实为洋青糖厂（现半岛糖业公司）二门的门岗保安室,在注册地址并无办公地点，也无实际的生产场所和经营行为。

　　3.东莞市鑫盛轩贸易有限公司（以下简称“东莞鑫盛轩公司”）

　　东莞市鑫盛轩贸易有限公司，成立于2015年07月16日，注册资本为100万人民币，注册地位于广东省东莞市大岭山镇大岭安居路43号101室，企业类型：有限责任公司(自然人独资)。经营范围包括一般项目：木竹材加工机械销售；机械设备销售；专用设备修理；五金产品批发；五金产品零售；机械零件、零部件销售；机械零件、零部件加工。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　2024年9月29日，东莞鑫盛轩公司法人黄**将中澳木业公司旧刨花板生产线机械设备买下，因资金不足，找到丁**、李**作为合伙人，商定业务共股和赚取的利润三人平分。当天，黄**和丁**作为买受方代表与中南木业公司签订《机械设备转让协议》，转让协议甲方是湛江中南木业公司，落款是中南木业公司的公章，但设备是在中澳木业公司厂内，东莞鑫盛轩公司担心后期产生纠纷，于是又让甲方加盖了中澳木业公司的公章。协议签订后，丁**个人转账20万给中南木业公司作为押金。设备转让合同款160万元，除22万元现金由黄**（提供）之外，其余138万元均是通过丁**妻子私人账户拨付给中南木业公司。李**负责招聘工人拆卸设备和现场管理，黄**负责对拆卸下来的机械设备过磅和记账，丁**负责资金管理（出账与收款）。

　　3.清场退出、机械设备抵押及转让   

　　2022年11月23日，中澳木业公司与广东半岛糖业有限公司签订《非住宅房屋租赁合同》（合同编号 ：BDBC20221028）,合同约定中澳木业公司承租广东半岛糖业有限公司原碎粒板厂的厂房及周边的场地用于刨花板的生产，租赁期限自2022年7月1日始至2028年6月30日止。后中澳木业公司因生产经营不善欲申请破产。2024年9月29日，中澳木业公司与广东半岛糖业有限公司签订《提前解除承租合同并清场退出协议书》，协议书约定中澳木业在2024年11月30日前按照协议约定清场完毕并退出，清场内容包括但不限于人员、设备以及构筑物。

　　2024年9月28日，中澳木业公司与中南木业公司签订《抵债协议书》,中澳木业公司将旧刨花板生产线转让给中南木业公司，用于抵偿所欠中南木业公司380万元债务。

　　次日（9月29日），中南木业公司与东莞鑫盛轩公司签订《机械设备转让协议》。将刨花板生产线设备及配套配件以160万元的价格转让给东莞鑫盛轩公司,要求东莞鑫盛轩公司于2024年11月20日前拆卸刨花板生产线设备及配套配件并清运完毕。自此，中澳木业公司开始实施从半岛糖业公司承租的厂房和场地的清场退出工作。

　　综上所述，中澳木业公司将生产线抵债、签订生产线转让协议、限期东莞鑫盛轩贸易公司实施生产线拆卸清运均是清场退出工作的环节之一。事故发生在中澳木业公司组织实施的清场退出工作中，尚未经半岛糖业公司验收。清场退出工作的安全责任主体应当是中澳木业公司。

　　5.生产线设备拆卸情况

　　东莞鑫盛轩公司与中南木业公司签订机械设备转让协议后，由东莞鑫盛轩公司合伙人之一李**临时招聘6名工人，工资是每人每天300元或350元不等。10月4日，拆卸工人来到中澳木业公司住下（包吃包住），10月5日开始正式工作，连续开工至事故发生前。进场时中澳木业公司已停电，拆卸用电是从半岛糖业公司接过来的。

　　10月8日，李**组织工人从热压机液压油箱抽出3吨液压油并转卖，款项打到丁**账户上。10月27日，除液压系统装置主体（液压油箱）、热压机基座主体设备未拆卸外，旧刨花板生产线机械设备基本已拆卸完毕。

　　6.事故有关人员基本情况   

　　（1）死者。张**，男，汉族,贵州省习水县寨坝镇友谊村人，没有取得热切割的相关资质。白**，男，汉族，贵州省习水县寨坝镇友谊村人，没有取得热切割的相关资质。

　　（2）现场机械设备拆卸工人：李*、张**、吴**、李**。

　　（3）东莞鑫盛轩公司相关人员。黄**，男，汉族,湖南省新邵县新田铺金家村人；丁**，男，汉族，江西省赣州市于都县贡江镇迳坑村人；李**，男，汉族，广东省五华县河东镇太和村人。

　　7.现场勘察情况

　　（1）事发地点及位置

　　根据事故调查组和专家组现场勘察，现场情况如下：

　　事发地点位于遂溪县洋青镇西南方向的半岛糖业公司（原洋青二糖厂）内。

　　（2）现场情况

　　中澳木业公司的刨花板主厂房即半岛糖业公司的原碎粒板厂房，厂房呈东西方向，液压系统设置在厂房东南方的单间房屋内。事发的已基本拆卸生产线设备的刨花板厂房内部情况及液压系统装置房。

　　（3）憋压存油管道情况及成因。

　　事发时，热压机本体已拆卸，机座已从地坑中吊上地面。

　　经勘察发现，液压油油箱和低压蓄压器中的液压油已抽空，连接热压机的主管道及阀门全部打开，主管道已放空，现场情况与相关人员笔录称述的事发前已从系统中抽取3吨液压油的情况基本吻合。

　　主电磁阀有多个通道，与多条管道连接，并依据操作原理有严谨的通、断逻辑和程序。停机时，只对低压蓄压器、高压蓄能器及主管道已进行泄压和排油，此时，其他油路处于关闭状态。停机时液压油排放不彻底，致使储能泵出口与主四通电磁阀间的  压力管道憋压藏满液压油。

　　储能泵为柱塞泵，工作压力在5MPa至6MPa之间，泵体加压原件密封性极高，虽已长时间停机，泵体、管道油品未泄漏，管道内部仍保接近4.0MPa的工作压力。

　　主电磁阀控制线缆已割断，勘察发现，藏油的管道是储能泵至主电磁阀之间的管道（本报告称之为憋压藏油管线）。主电磁阀和憋压藏油管道接口的螺栓已全部割断，在此接口上方位置形成喷射口。

　　（4）喷射燃烧及灼烫原因

　　液压系统用的液压油一般温度不会燃烧，国标HM系列的液压油闪点在200-230℃之间。

　　现场作业的张**、白**两人均已死亡，调查组未能对两人进行询问并了解事发时动火作业的具体部位。中澳木业公司相关生产、设备、技术人员已解散离厂，现场拆卸破坏及火烧损毁严重。

　　根据液压电磁阀等液压系统设备工作原理，综合现场勘察情况，推断事故发生的经过及原因如下：

　　工人拆卸作业简单粗暴，直接用气体热切割割断压力管道，甚至采用电焊条进行热切割。

　　事发时，白**持气割对电磁阀外接管道高压螺栓进行热切割，张**在一旁帮手。热切割导致电磁阀及管道内油温升高，油压进一步升高。在将主电磁阀和憋压藏油管道接口的全部四根螺栓切断后，张**使用工具对管道往外敲打，意图将接头与螺栓分离，刚敲击松动，承压的高温液压油从接口上部的缝隙处泄漏并向上、向外高速喷射，在屋内形成油滴、油幕、油雾。张**、白**来不及躲避，溅落在两人全身。气割火焰迅速将屋内弥撒的油雾、油滴随即点燃，两人随即全身着火，屋内形成大面积燃烧。

　　8.企业安全管理情况

　　（1）中澳木业公司安全管理情况。自2024年1月18日起，中澳木业公司已经处于半停工停产的状态，用完最后一批原材料将全面停工停产。6月份，该公司出具《停产报告》报县应急管理部门报备。自全面停工停产开始，该公司没有安排人员在厂内值班值守，仅是半岛糖业公司二门门岗保安室有一保安看门值守。作为压力容器、压力管道特种设备使用单位，在对压力容器作抵债报废变卖时，未遵守特种设备安全管理相关规定，采取必要措施消除该压力管道的使用功能，没有对压力管道进行卸压，停产停机不彻底，没有安排现场安全管理人员进行设备拆解现场监督管理，也没有将相关情况报告县有关部门和镇政府。

　　（2）中南木业公司安全管理情况。与东莞鑫盛轩公司签订设备转让和拆除作业协议时，没有在协议中约定双方的基本安全管理职责，未尽到必要的特种设备安全风险告知义务，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未开展机械设备拆卸现场的隐患排查，未及时发现并消除待拆卸生产设备存在的事故隐患；未核查东莞鑫盛轩公司的拆卸工人特种作业资质，未对进厂的拆卸工人开展安全生产教育和培训。10月5日到10月27日设备拆卸作业期间，中南木业公司没有安排任何安全管理人员在拆卸机械设备工作现场进行现场监督管理。

　　（3）东莞鑫盛轩公司安全管理情况。10月5日到10月27日设备拆卸作业期间，东莞鑫盛轩公司未制定必要的拆卸施工方案，作业人员无章可循；没有安排任何安全管理人员在拆卸机械设备工作现场进行现场管理和现场指挥，由工人按照自己的思路进行拆卸作业，东莞鑫盛轩公司合伙人黄**、丁**和李**偶尔在中澳木业厂区内停留（事发当天黄**在遂溪洋青镇）。

　　9.部门监管情况

　　（1）洋青镇人民政府。2024年初，洋青镇人民政府多次召开安全生产会议，部署辖区内的安全生产监管工作，并制定《洋青镇2024年度安全生产监督检查计划》，将中澳木业公司列为重点监督检查企业，在2024年1月18日对中澳木业开展监督检查并开具现场检查记录，形成闭环管理。7月18日中澳木业堆放的废渣起火,及时派员到现场处置，并未造成人员伤亡和财产损失，在7月24日到该公司开展“回头看”检查时，要求该企业做好停工停产期间的安全生产工作，且不得擅自复工复产或从事任何生产活动。今年9月份，再次派执法人员对该企业开展监督检查，相关人员告知企业仍然处于全面停产停业状态且厂区内无相关人员。国庆节前镇政府在开展节前大检查时发现该公司仍然大门紧闭。中澳木业公司没有将生产线机械设备转让的情况向镇政府报告，导致镇政府无法掌握该公司机械设备拆卸的作业过程并加以监管。事故发生后，洋青镇政府成立安全事故处置工作领导小组，有效管控社会舆情，并在信用社开设账户，由镇政府专人管理，保障后续赔偿资金。2024年以来，组织召开党政领导班子专题研究安全生产工作会议12次，共开展21次安全生产大检查联合行动，开出现场检查记录118份，限期整改记录书32份，整改一般安全隐患234处。开展各类消防安全检查行动，900多间/次，发现并整改110多处安全隐患。加强安全宣传培训，全年共组织各类安全培训会5次，开展6次消防演练，组织开展“安全生产月”、“119消防宣传月”、敲门行动等活动，活动期间共发放安全生产和消防工作宣传单3000余份，悬挂相关横幅20余条。事故调查组认为，洋青镇政府已基本依法履行属地监管职责。  

　　(2)遂溪县应急管理局。2024年初，遂溪县应急管理局制定《遂溪县应急管理局2024年度安全生产监督检查计划》，将中澳木业公司列为粉尘涉爆企业之一进行重点监督检查，并按照计划对中澳木业公司开展了检查，并开具《现场检查记录》（湛遂）应急现记〔2024〕372号。2024年遂溪县应急管理局通过“专家问诊+执法检查”相结合模式，聘请湛江市安全生产技术专家协同我局执法人员对包括中澳木业公司在内的100家重点工矿商贸、危险化学品生产、经营、储存、烟花爆竹等企业持续开展安全生产治本攻坚专项行动。此次专项共计排查出问题隐患1171条，其中重大隐患12项，并向企业提出具体防控措施，督促企业按要求限期完成整改，企业均按要求完成整改闭环，切实贯彻落实安全生产治本攻坚三年行动方案要求，夯实我县安全生产工作。其中，2024年4月29日，遂溪县应急管理局对中澳木业公司排查出38项问题隐患，后责令其限期整改。6月1日，中澳木业公司向遂溪县应急管理局提交《停产报告》，报告企业资金不足，不能正常运转，计划从2024年6月1日至12月31日停产，并在此期间申请破产。2024年9月份中澳木业公司将生产线机械设备抵债、转让，没有将相关情况向遂溪县应急管理局报告，导致遂溪县应急管理局无法掌握该公司机械设备拆卸的作业过程并加以监管。另外，遂溪县应急管理局坚持开展安全生产检查行动，持续加大安全生产排查和执法力度，深化安全生产专项检查，坚决查处各类违规生产行为。2024年以来遂溪县应急管理局共出动725人次，检查企业341家次，发现隐患677项，均已责令限期整改，落实隐患闭环管理，并已全部整改完成。7月2日，遂溪县安委办组织开展2024年工贸生产企业安全生产专题培训，全县各重点行业领域企业主要负责人和安全生产管理人员约200余人参加。事故调查组认为，遂溪县应急管理局已依法履行行业监管职责。                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

　　二、事故发生经过、事故救援情况

　　（一）事故发生经过

　　根据现场勘察，对相关人员的调查询问笔录和专家组出具的《技术报告》进行分析，推断事故发生经过如下：

　　2024年10月27日上午8时，张**、白**、李*和张**像往常一样到现场干活，李*负责在热压机油箱房地下三米的空地上捡废铁，白**和张**在热压机液压动力房中拆卸液压系统的设备（白**主导切割，张**负责敲打、搬运），张**则在车间外面空地上开叉车拔电缆。10时10分左右，白**手持气割对电磁阀外接管道高压螺栓进行热切割，张**在一旁帮手，将四根螺栓切断后，张**使用工具对管道往外敲打，意图将接头与螺栓分离，刚敲击松动，承压的高温液压油从接口上部的缝隙处泄漏向上、向外高速喷射，在屋内形成油滴、油幕、油雾。张**、白**来不及躲避，高温液压油喷射、溅落在两人全身，造成张**全身多处火焰烧伤（II0-III080%TBSA）和急性呼吸窘迫综合征、急性呼吸衰竭、血容量不足性休克，白**大面积烧伤（II0-III065%TBSA）和急性肺损伤。火焰迅速将屋内弥撒的油雾、油滴随即点燃，液压车间内形成大面积燃烧，过火面积80多平方米。

　　(二）事故救援及报告情况

　　约10点10分，张**正在厂房西南侧的空地上开叉车拔电缆，突然看到生产车间门口冒出浓浓的黑烟，远远听到惨叫声，意识到着火了，于是拿起一个灭火器赶往生产车间。在地磅处准备外出买菜的李**也听到惨叫声，赶紧跑回车间，看到屋内还冒着浓浓的黑烟，有火在燃烧。张**提着灭火器来到车间，李**随即赶到，看到张**和白**从火场里面跑出来，两人身上都着火。张**从液压动力房中浓烟中走出来时，身上着火，被烧得大声惨叫，站在原地打转，身上的衣服和裤子全被烧着。张**和李**两人喊张**躺下来给他灭火，张**拿灭火器往张**身上喷。张**身上的火被扑灭后随即倒在动力房门口。李**和张**两人扶起张**到车间门口外的地面上躺下。两人迅速电话报警，10点12分，李**拨打120，10时13分，张**拨打119，在两人给张**灭火期间，白**自己也从车间走出坐在铁堆上，身上的衣服全着火，但还能正常走路和说话。

　　给张**灭火之后，李**电话通知李**，接着李**电话以及微信通知黄**（在遂溪县洋青镇盛源宾馆做账）和丁**（事发当天丁**和李**在东莞），黄**接报后立即从洋青盛源宾馆赶过来，10时26分赶赴事发现场。同时正在厂区门口煮饭的工人吴**拿着一张毯子跑到事发现场，给发冷的张**盖上。10时28分，洋青镇卫生院救护车和救护人员到达，在黄**、张**和李*的陪同下，救护车将伤者张**和白**送往湛江市中心人民医院救治。2024年10月30日14点21分，受伤人员张**在住院动手术期间死亡；白**也在2024年11月7日17时30分（住院救治后的第12天）不治身亡。

　　10时13分，遂溪县消防救援大队接报后向洋青镇政府专职消防队发出火警命令单，洋青镇政府专职消防队于10时18分率先赶赴火灾现场，遂溪县消防救援大队出动三辆消防车赶赴火灾现场紧张有序地开展消防救援工作。10时31分，遂溪县消防救援大队通知110请求当地派出所协助处理，洋青镇派出所民警及时到达现场。洋青镇政府接报后向遂溪县应急管理局报告。接报后县应急管理局、洋青镇、县消防救援大队救援人员、县公安局民警等人员赶往事故现场，迅速组织人员开展应急处置和现场初步勘查工作。

　　（三）善后处置情况

　　事故发生后，洋青镇政府与三个合伙人李**、黄**、丁**签订《关于10·27中澳木业有限公司拆解设备事故善后初步协议》，并要求丁**在洋青镇信用社开设账户，由镇政府专人管理，将拆解下来的机械设备卖出去的钱等相关的收入款项存入账户中，专款用于救治伤者。

　　2024年11月1日，在洋青镇司法所的调解下，李**、黄**、丁**与张**死者家属达成赔偿协议，一次性给予死者家属赔偿135万元（其中保险赔偿额度80-100万元，不足部分由三人补足），并签订《人民调解协议书》（2024遂洋民调字第011号）。11月5日，张**尸体在湛江殡仪馆火化，死者家属情绪稳定。目前，白**的赔偿事宜正在协商中。

　　（四）事故应急处置评估  

　　事故发生后，遂溪县相关职能部门及洋青镇人民政府在事故处理过程中密切配合、协调联动应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　该起事故造成2人死亡。

　　（二）直接经济损失情况 

　　直接经济损失目前还无法统计（因赔偿事宜在商讨中）。

　　四、事故原因及性质   

　　（一）事故直接原因 

　　1.直接原因

　　（1）中澳木业公司在拆卸前未依照液压系统安全要求对压力容器（特种设备）进行完全卸压，导致储能泵与电磁阀间的压力管道承压。

　　（2）白**、张**安全意识薄弱，在没有取得相关资质的情况下进行热切割作业；违章操作，没有进行任何安全防护，直接对承压元件螺栓进行热切割，致使液压油升温泄漏喷射，遇气割火焰猛烈燃烧，将两人烧成重伤，经送医抢救无效死亡。

　　（二）间接原因

　　1.东莞鑫盛轩公司及其临时组建的拆卸施工队，作为生产线买受方，同时又是生产线设备拆卸作业的组织方，其拆卸作业组织存在的重大安全管理缺陷是造成事故的间接原因，但却是导致事故的主要原因，具体有以下几个方面：

　　（1）东莞鑫盛轩公司不具备设备安装(拆卸)工程的安全生产知识和管理能力。买下生产线机械设备时，未认真详细了解生产线设备的性能、状态及危害因素，尤其未了解其中压力容器、压力管道特种设备的基本状态，致使对生产线设备潜在的危险因素缺乏基本的认知。

　　（2）东莞鑫盛轩公司聘请的拆卸作业人员均未经安全交底或安全教育培训，安全知识缺乏，安全意识极其淡薄；拆卸作业前，未组织对生产线设备的必要检查并确认停产设备的状态及危害因素，未发现压力管道处于承压状态。

　　（3）东莞鑫盛轩公司责任不落实，未制定必要的拆卸施工方案，作业人员无章可循；拆卸作业现场和热切割作业现场缺乏基本的组织管理，没有安排专人进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实，工人拆卸作业随心所欲。

　　2.中南木业公司未落实安全生产主体责任。中南木业公司与东莞鑫盛轩公司签订设备转让和拆除作业协议时，没有在协议中约定双方的基本安全管理职责，没有安排专人进行拆卸作业现场安全监督管理。未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未开展机械设备拆卸现场的隐患排查，未及时发现并消除待拆卸生产设备存在的事故隐患；未核查东莞鑫盛轩公司的拆卸工人特种作业资质，未对进厂的拆卸工人开展进行安全生产教育和培训，未尽到必要的特种设备安全风险告知义务，是造成事故的间接原因之一。

　　3.中澳木业公司作为清场退出工作的责任相关方，停产停机不彻底，作为压力容器、压力管道特种设备使用单位，在对压力容器作抵债报废变卖时，未遵守特种设备安全法相关规定采取必要措施消除该压力管道的使用功能，没有对压力管道进行卸压，停产停机不彻底；签订抵债协议、带拆卸作业的设备转让协议时，没有在协议中约定双方的基本安全管理、环境保护职责；未尽到必要的设备安全风险告知义务，是造成事故的间接原因之一。

　　（三）事故性质 

　　经调查认定，湛江中澳木业有限公司“10•27”一般灼烫事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故主要教训 

　　（一）清场退出企业忽视停产停业期间安全生产工作。清场退出企业忽视了停产停业期间潜在的事故风险，思想意识麻痹，主观认为企业停产停业之后将机械设备销售给第三方本厂安全主体责任可不予履行，导致机械设备拆卸方面风险防控的管理制度不健全，没有委派专职现场管理人员对机械设备拆解作业现场进行技术指导或安全交底，任由第三方公司设备拆解作业无章可循，随意作业，最终导致灼烫事故的发生。     

　　（二）机械设备买受方安全意识淡薄。机械设备买受方东莞市鑫盛轩贸易有限公司未意识到建设工程拆卸作业时，应当执行相关作业管理规定以及制定并执行本单位作业管理制度，落实对作业现场进行安全风险识别，确认现场作业条件符合安全作业要求，制定作业方案或者安全防范措施、安排专门人员进行现场安全管理等现场安全管理措施，安全意识淡薄，管理上存在重大安全缺陷。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　湛江中澳木业有限公司“10•27”一般灼烫事故的发生，充分暴露我县木板安全生产工作领域仍然存在安全生产主体责任落实不到位的问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下措施建议：

　　（一）强化工作措施，严格落实企业主体责任。湛江中澳木业有限公司一提高安全生产意识，厂区内的机械设备转让协议并非转让企业安全生产主体责任，要严格落实好统一协调、管理职责。二要作为压力容器、压力管道特种设备使用单位，在对压力容器作抵债报废变卖时，要遵守特种设备安全法相关规定采取必要措施消除该压力管道的使用功能，对压力管道进行卸压，彻底停产停机，及时消除机械设备拆卸的事故隐患。三要加强对机械设备拆卸工人进场资质核查，保证特种作业人员必须持证上岗。

　　（二）洋青镇政府要举一反三，按照“属地管理、分级负责”的原则，进一步强化属地管理的责任，加强对辖区内企业安全生产状况的日常巡查，尤其对停产停业企业加大监管力度，切实要求企业制定风险辨识清单并采取相应的风险管控措施，及时报告安全生产隐患问题，协助上级有关部门依法履行安全生产监督管理责任，齐抓共管做好生产安全管理工作，杜绝事故发生。

　　（三）各有关部门、各镇（街）要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，强化全方位、全流程安全监管，消除监管盲区。要时时保持严管的高压态势，决不姑息。针对此次事故，要举一反三，克服麻痹思想，提升对停产停业企业全方位的监管水平和能力，加大辖区停产停业企业安全大检查和执法活动频次，并进行全覆盖的执法检查，督促停产企业采取多种方式认真查隐患、促整改，在停产期间若有其他与生产无关作业也需采取严格安全措施。

附件：遂府函〔2025)66号 遂溪县人民政府关于湛江中澳木业有限公司“10·27”一般灼烫事故调查报告的批复.pdf

　　湛江中澳木业有限公司“10•27”

　　一般灼烫事故调查组

　　遂溪县安全生产委员会办公室（代章）

　　   2025年2月26日