3月27日10时30分许，遂溪县遂城街道沙坡村委会龙架村一村民自建房在施工作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人受重伤，经送医抢救无效死亡，直接经济损失目前还无法统计（因赔偿事宜在商讨中）。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广东省生产安全事故调查处理办法》（粤府办〔2015〕55号）等法律法规的规定，遂溪县人民政府成立了遂溪县遂城街道龙架村“3·27”一般高处坠落伤亡事故调查组（以下简称事故调查组）并开始调查工作。事故调查组由县政府办公室、县应急管理局、县公安局、县总工会、县人力资源和社会保障局、县住房和城乡建设局和遂城街道办派人员组成，邀请县纪委监委派员列席事故调查组会议，并请县纪委监委根据事故性质，适时成立事故追责问责审查调查组，对事故进行调查，同时聘请湛江市有关专家对事故进行技术分析和论证。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、资料查阅、笔录询问、问题核实、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故自建房基本情况
事故地点位于遂城街道沙坡村委会龙架村村民陈*寿新建自建房施工工地内，土地性质为农村宅基地。该自建房占地面积约127平方米，建筑层数为4层，总建筑面积578平方米，为混凝土浇筑混合结构（框架），设计图纸已丢失。事发时该自建房已建好4层主体，正在进行外墙批荡作业。二层复式房内前厅架空，周边没有设置临边安全防护装置。
（二）房屋建设发包及施工组织基本情况
2020年年底，王*（包工头）以包工不包料形式承包陈*寿的房屋建设，分进度支付施工费用。双方口头约定陈*寿负责建房所需的钢筋、水泥、红砖、沙石、灰、碎石等材料，王*负责自建房的主体与内外墙装饰施工及建房所需的机械工具。2021年年底房屋主体施工完成，因资金不足等原因停止建设。在施工过程中陈*寿因年纪较大，所有施工事宜交由其儿子陈*友办理。
2025年2月（农历1月），陈*友再次找到王*，双方口头约定再次以包工不包料的形式，按照墙体（含天花板、内墙与外墙）每平方220-230元的单价，由王*继续完成外墙批荡及内外墙装饰。随后王*将外墙批荡作业交由陈*负责施工，让陈*以带班（或组长）的角色管理好外墙批荡工人，由陈*直接与王*联络以及结算工人工钱。
建筑施工各方均没有签订任何书面合同，每个阶段的施工均以口头形式约定。至事故发生时，陈*友和王*总共结算了11万元工程款。
（三）外墙批荡工人情况
陈*领到施工任务后叫上多年搭档的郑*才、李*强、郑*、郑*华、陈#、郑*凤（陈*的妻子），7人均是廉江老乡，多年来都由陈*牵头领工。所有工人没有经过任何安全培训，也无任何建筑施工资质。施工队3月20日进场，3月22日正式开工。同日，王*缅（死者）联系到陈#，陈#告诉王*缅龙架村有批荡工作，王*缅当日就过去参与施工。外墙批荡的工钱除必要的开支外，由8人按照自己工作的天数平分，不区分大小工，多劳多得。
施工中陈*负责协调联络包工头王*，同时与郑*才、李*强、郑*、郑*华、陈#负责外墙批荡。王*缅负责搅浆和拖浆，郑*凤负责拖浆以及准备工人的午餐和晚餐。
王*缅在地面负责将水泥、沙和水倒进搅拌机混合，搅拌成浆料并装入斗车，通过操作简易升降机（没有经过检测）将装有浆料的斗车送到所需楼层。郑*凤再将浆料斗车从升降机的吊笼中拖到各批荡点，用小桶装浆送到外墙竹架上交给批荡工人批墙。事发当天郑*凤煮饭时，王*缅既负责搅浆也负责拖浆。
（四）相关证件办理情况
涉事自建房至事故发生时止，未取得《农村宅基地批准书》《乡村建设规划许可证》、《施工许可证》等相关有效证件。
（五）事故相关人员基本情况
1.陈*寿，涉事自建房屋主。男，66岁，汉族，遂溪县遂城街道沙坡村委会龙架村人。
2.王*，自建房承包方（包工头）。男，63岁，汉族，遂溪县遂城镇坑里园村人，持有《湛江市建筑施工（监理）企业工程管理人员安全生产知识合格证书》，没有取得《广东省乡村建筑工匠培训合格证》。
3.王*缅，死者。男，57岁，汉族，遂溪县遂城街道沙坡村委会坑里园村村民，是临时加入涉事房屋外墙批荡施工队的工人，不具备高空作业和任何建筑施工资质，上岗作业前未经过建筑施工安全教育培训。
（六）现场勘察情况及分析
3月31日，专家组到达事故现场，勘察情况如下：
1.事发地点和位置
事发地点位于遂溪县遂城街道沙坡村委会龙架村。
2.自建房建筑基本情况
（1）自建房高4层，框架结构，外墙搭设双排脚手架，施工升降机架设在房屋正门位置。外墙整体批荡自上而下，事发时第四、第三层外墙批荡已完工，当日正在进行第二层外墙批荡。
（2）房屋为西北—东南朝向，现场测量房屋建筑平面外部尺寸（精确至厘米），宽12.38米，纵深10.38米，正面阳台为：5.74米*2.52米；房屋单层建筑面积143平方米，总建筑面积为572平方米。
3.事故现场情况
（1）事故的坠落点在一楼大厅。
（2）施工升降机架设在房屋正门位置，各层运料入口与各楼层的阳台对接，未设置层门，吊笼物料出口铺设模板呈斜坡，作为斗车通道，通道直通屋内走道。
（七）部门监管情况
1.遂城街道办事处。遂城街道办事处规划建设和生态环保办公室对沙坡村委会龙架村自建房开展了日常巡查和安全检查，于2025年2月排查发现陈*寿自建房存在无报建手续、部分区域无防护网和工人未戴安全帽等隐患问题，对此下达了《现场巡查问题告知单》（农房建设安全（2025）告字第6号）和《停工整改通知书》（遂街规建（2025）停字第6号），责令屋主陈*寿限期整改。遂城街道办事处规划建设和生态环保办公室已对辖区自建房开展了排查巡查，但对涉事自建房未批先建和私自施工等问题未能采取有效措施，隐患消除不及时，也没有及时将相关情况书面移交遂城街道办事处综合行政执法队进一步查处。遂城街道办事处在自建房安全工作中对问题隐患排查整改不彻底。
2.沙坡村委会。沙坡村委会每月对辖区在建工程开展一次巡查，2021年在巡查中发现涉事房屋未报先建问题，口头劝阻屋主补齐相关报建手续方可继续建设。后涉事房屋长期停止建设，2025年2月涉事房屋开工装修之后，沙坡村委会要求屋主停工补办报建手续，2025年2月份沙坡村委会将涉事房屋未补办报建手续及未设置安全网和防护栏隐患问题上报遂城街道办事处。沙坡村委会未及时将涉事房屋建设动态以及存在的隐患问题等相关信息上报遂城街道办事处进一步查处，未采取有效防范措施自建房消除安全隐患。
二、事故发生经过、事故救援情况
（一）事故发生经过
根据现场人员询问并结合现场勘察情况，专家组分析推断的事故发生经过是：
外墙批荡队自3月22日开工，自上往下施工，至3月27日，批荡至第二层。3月27日上午，包工头王*在坑里园村，陈*因家中有事未到现场，作业组其余7人按惯例开工，郑*才、李*强、郑*、郑*华、陈#5人在二层外墙各批荡点作业，王*缅负责搅拌浆料，郑*凤负责送浆料给批荡工人批墙。10时许，郑*凤离开送浆岗位，从二楼下到一楼大厅准备午餐，王*缅接手送浆工作。王*缅操作简易升降机将装有浆料斗车的吊笼提升至二楼阳台入口停稳后，从一楼楼梯走到二楼阳台处，准备拖着斗车去各批荡点。王*缅面朝斗车，双手抓紧小推车右手柄，拉着斗车从吊笼后退，顺着模板铺成的斜坡下来，因王*缅控制不了斗车下坡的惯性和速度，导致斗车从斜板直冲下来，王*缅来不及转向，脚后跟不慎被二楼平台踢脚线绊挡，身体失衡，从未加装护栏的二楼平台坠落，摔在一楼水泥板地面上，致头部、胸部、四肢等处受重伤，伴有出血。
（二）事故救援及报告情况
约10时30分，正在一楼大厅准备午餐的郑*凤突然听到一声响声，循声一看，王*缅倒在一楼大厅中间，于是大声呼喊其他工人过来救人。郑*才、郑*等人听到喊叫声后赶紧下到一楼，发现王*缅趴在一楼客厅地面上，头部出血，血液溢到脸部，头朝向大门口，脚朝屋内，手和脚都是处于伸直状态。郑*和郑*才将他扶起来，郑*凤拨打“120”电话求救，并要求隔壁邻居给屋主儿子陈*友打电话，也通知其丈夫陈*，陈*友接电话后通知王*。10多分钟后陈*友和包工头王*赶到现场。此时“120”救护车还未到，众人将王*缅抬上陈*友的皮卡车，送王*缅去医院抢救，途经遂溪县第六小学时遇到赶来的救护车，遂将王*缅转至救护车抢救，医院诊断王*缅伤情为硬膜外出血（急性，左侧额颞部）、创伤性蜘网膜下腔出血，身体多处骨折。因伤情过重，当天17时20分，王*缅被转送至湛江中心人民医院抢救，医院诊断为创伤性脑出血、缺氧性血性脑病、左侧额顶颞部、大脑镰、小脑幕创伤性硬膜下出血等，3月28日上午8时55分，王*缅因伤势过重抢救无效死亡。
3月27日20时23分，王*缅的家属拨打“110”报警电话，遂溪县公安局城西派出所接警后立即出警，并向遂城街道办事处报告，遂城街道办事处向遂溪县应急管理局报告，遂溪县应急管理局接着向遂溪县住建局报告。接到事故报告后，县公安局、遂城街道办事处、县应急管理局、县住建局等单位先后到达事故现场，迅速组织人员开展应急处置和现场初步勘查工作。
（三）善后处置情况
事故发生后，涉事各方在遂城街道办事处和遂城司法所的召集下，多次进行协商，但暂时未能达成赔偿协议。目前相关各方正在协议中，死者家属情绪相对稳定。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，遂溪县相关职能部门及遂城街道办事处在事故处理过程中密切配合、协调联动应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。
三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成人员伤亡情况
该事故造成1人死亡。死者王*缅，男，57岁，遂溪县遂城街道沙坡村委会坑里园村村民，已婚，未育有子女。
（二）直接经济损失情况
事故造成直接经济损失目前还无法统计（因赔偿事宜在商讨中）。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1.涉事房屋建筑施工违反国家强制性技术规范，二楼复式过道距离一楼地面3.83米，属高处临边作业，过道临边作业区域未设置防护栏杆并采用密目式安全立网或工具式栏板封闭；
2.工人王*缅安全意识淡薄，没有佩戴任何安全防护装置，没有采取基本的高处临边作业安全防护措施，将装载浆料的斗车从升降机吊笼后退出来时，顺从模板铺成的斜坡借着惯性直冲下来，推动王*缅往后退，其脚后跟不慎被二楼复式过道平台踢脚线绊挡，身体失衡，坠落至一楼，头部着地致身体多处受伤，后经抢救无效死亡，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.房屋建筑施工承包方（包工头王*）不具备相应合法施工资质、现场管理人员缺失、作业人员未经安全教育、未对施工作业人员进行安全技术交底，未建立和落实风险辨识及分级管控工作机制等，违规承揽和组织房屋建筑施工；建筑施工知识和能力不足，安全意识淡薄，违反高处作业、临边作业和现场安全管理的基本安全规范，未在临边走道等危险部位周边设置明显的安全警示标志和采取必要的安全防护措施；违反规范要求未为现场作业人员配备安全防护用品（安全帽），对违规作业人员不及时发现和制止，是造成事故发生的间接原因。
2.房屋建设方（屋主）安全意识薄弱，未能选择具备相应资质的施工单位承建，安全投入不足，风险分析不全面不及时，未能及时纠正或制止承包方的不安全作业行为。
3.遂城街道办事处属地管理责任落实不到位，虽书面责令涉事屋主停止建设，但对其未报批擅自违建查处不彻底，安全隐患排查不到位，不及时发现并督促施工方消除涉事自建房复式二楼过道临边作业区域未设置防护栏的安全隐患，对王*缅（死者）违章作业不及时发现和制止。
4.沙坡村委会履职不到位，2021年在巡查中发现涉事房屋未报先建问题，在2025年才将涉事房屋建设情况报告遂城街道办事处，沙坡村委会缺乏责令自建房停工后仍然施工作业的监管措施，未采取有效防范措施自建房消除安全隐患。
（三）事故性质
经调查认定，遂溪县遂城街道龙架村“3·27”一般高处坠落伤亡事故是一起生产安全责任事故。
五、对有关责任人及责任单位的处理建议
（一）建议不再追究责任人员
王*缅（死者），安全意识淡薄，未经安全培训和技术交底，未对施工现场安全状况进行评估，未采取有效高处临边作业安全防护措施，施工时在没有进行安全防护的情况下，未经允许单独违规进行拖浆作业，其疏忽大意，导致坠落事故的发生。其行为违反了《安全生产法》第五十七条规定，对事故的发生负直接责任，因其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议给予事故单位责任认定及处理建议
1.王*，涉事自建房的承包方，在不具备建筑施工资质的情况下违法承揽自建房建设工程，其施工队是由临时雇来的农民工组成，施工队没有建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定安全生产规章制度和操作规程，没有建立隐患排查制度，未对施工人员进行安全教育培训，对事故隐患不采取措施予以消除，对违规操作人员没有及时发现和制止，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理部门依法对王*进行行政处罚。
2.陈*寿，涉事自建房屋主，未报批擅自建房，将自建房工程违法委托给不具备相应资质的施工方进行建筑施工，对施工方不落实高处作业、临边作业等违反建筑施工高处作业安全技术规范的行为不及时发现和制止，建议由遂城街道办事处依据相关规定对其作出处理。
六、事故主要教训
（一）安全意识淡薄。受资金短缺以及农村建筑资源匮乏的影响，为削减建设成本，屋主常将自建房建设工程委托给没有建筑资质的施工队或是未经专业培训的个体工匠。在整个施工进程中，施工方并未采取与之对应的安全防范举措，如未设置防护网、脚手架搭建不牢固、施工人员未系安全带进行高空作业时等情况屡见不鲜，安全隐患显而易见。
（二）农村自建房用工随意性较大。农村建房项目多数处于高处作业且具有较高危险性的范畴，要求参与作业的人员必须具备相应的安全资质。实际上承包方常常邀请未经培训的个体工匠甚至邀请亲戚、朋友、熟人前来帮忙。这些作业人员未曾接受过正规的培训教育，安全意识匮乏，风险防范能力欠佳，完全不符合高空作业等相关要求，在施工过程中极易引发安全事故。
（三）部门安全监管不到位。属地政府主管部门对农村自建房建筑施工的安全生产监督和管理不到位，对屋主未报先建房和承包方不安全作业行为管理不力，隐患排查不全面不到位。
七、事故防范和整改措施建议
遂溪县遂城街道龙架村“3·27”一般高处坠落伤亡事故的发生，充分暴露出建筑施工领域安全生产工作仍然存在建筑各方安全生产主体责任落实不到位和部门安全监管责任落实不到位的问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化建筑施工安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下措施建议：
（一）王*要全面落实建筑施工单位安全生产主体责任，要及时制定各种规章制度和操作规程，开展安全隐患排查治理，及时发现和消除安全隐患；加强对施工人员安全生产知识教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，施工时要安排人员现场管理，督促从业人员遵守管理规定和操作规程，落实各项安全防护措施，特别是高处作业、临边作业等危险作业，认真检查施工人员佩戴安全防护装置，加强作业人员管理。
（二）强化属地监管，进一步压实安全责任。各镇街要认真贯彻和落实上级领导的指示精神，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，加强对本行政区域内农村宅基地和住宅建设活动进行监督检查，建立健全动态巡查制度，强化组织实施对农户住宅建设的质量和安全监督检查，及时发现、处置农村村民未报批擅自施工以及未落实安全防护措施的行为，加大对农村在建自建房日常执法检查力度，对在建自建房严格执法，必要时联合多部门执法，特别是违法建设，一定要打击，没有防护措施的危险作业，一定要从严、从快、从重处理；要结合《遂溪县安全生产委员会关于印发遂溪县2025“隐患排查治理年”行动方案的通知》（遂安〔2025〕5号）工作要求，定期聘请相关专家认真排查并整治事故隐患，实行闭环管理，开展建筑行业打非治违和施工现场的安全专项整治，确保辖区内安全生产形势持续稳定。
（三）强化业务指导，进一步加强安全监管。县住建部门一要强化业务指导。将农村建筑工匠纳入相关培训计划，加大农村建筑工匠培训力度，确保取得《广东省乡村建筑工匠》资格证书才能从业。要保证安全生产所必需的资金投入，引导各镇街、各村建立村级建筑工程质量、施工安全监督制度，引导村民找有资质的施工队伍。要按照行业管理原则，加强对乡镇农村自建房施工安全管理监督指导工作，加强农村自建房施工人员安全生产教育培训，提高从业人员安全意识和安全操作技能，防范类似事故发生。要督促指导各街道、各相关单位深刻吸取农村建房施工安全事故教训，全面开展安全生产隐患排查专项治理，该停工整改的立即停工整改，实行闭环管理。二要强化宣传引导，进一步提高安全意识。要把施工安全宣传教育和日常监管、现场检查相结合，通过常态化巡查，及时发现风险隐患，教育建房户主、承包人及施工从业人员提高风险辨识能力、安全防范意识，自觉采取安全防护措施。要深入基层、深入群众，广泛宣传《安全生产法》《建筑法》《建设工程质量管理条例》《建设工程安全生产管理条例》《建筑工程施工许可管理办法》等法律法规，提高农民建房法律意识和安全意识。
附件：遂溪县人民政府关于遂溪县遂城街道龙架村“3·27”一般高处坠落伤亡事故调查报告的批复（遂府函〔2025〕141号.pdf
遂溪县遂城街道龙架村“3·27”
一般高处坠落伤亡事故调查组
遂溪县安全生产委员会办公室（代章）
2025年8月1日