2024年8月17日早上约8时，广东壹号食品股份有限公司新建育肥厂一名员工在23#搅拌池进行拌料作业时，发生一起一般窒息事故，造成一人受重伤，经抢救无效当场死亡，直接经济损失90.8万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规之规定，遂溪县人民政府成立了由县人民政府办公室、县公安局、县应急管理局、县总工会、县人力资源和社会保障局、县农业农村局和附城镇人民政府等单位人员组成“遂溪县广东壹号食品股份有限公司‘8·17’一般窒息事故调查组”(以下简称调查组),邀请县检察院和县纪委监委派员列席事故调查组会议，请县纪委监委根据事故性质,适时成立事故追责问责审查调查组，对事故单位的监管情况进行调查，并聘请湛江市有关专家对事故进行技术分析。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.广东壹号食品股份有限公司(以下简称“壹号公司”）
广东壹号食品股份有限公司是一家从事活禽销售,牲畜饲养,家禽饲养等业务的公司，成立于2004年09月02日，地址为湛江经济技术开发区人民大道中71号;经营壹号协同等产品，企业的经营范围为:许可项目：活禽销售；牲畜饲养；家禽饲养；种畜禽生产；种畜禽经营；牲畜屠宰；家禽屠宰（以上项目仅限在禁养区和限养区以外的区域养殖/饲养）；一般项目：畜禽收购；粮食收购；初级农产品收购；牲畜销售（仅限于在当地政府规定的区域内销售）等。
2004年成立广东壹号食品股份有限公司遂溪分公司，办公地点设在遂溪县启达世家小区，该公司在遂溪县建设有21个生猪养殖场，涉事新建育肥场是其中一家。
2.新建育肥场（广东壹号食品股份有限公司生猪养殖场）
新建生猪养殖基地建场时间为2013年，位于遂溪县附城镇新建村红路岭，养猪基地的畜禽养殖代码为440823010002884，经营范围是生猪养殖，设计规模年出栏生猪是15000头，土地承包面积69亩，承包期自2012年至2042年。共有猪舍27栋，每栋可存栏约518头，满存栏14000头。该生猪养殖模式为“公司+养殖户”，承包户自行安排饲养员进行饲养管理，公司提供场地、猪苗、饲料、药品以及技术指导。采用封闭式管理模式，场内员工无特殊情况不准外出。
3.壹号土猪合作养殖情况
2024年新建育肥场和两个养殖户进行合作，其中一个是陈**（另一个为陈**，承包1-15栋），自2017年开始一直与壹号公司合作。2024年6月19日，广东壹号食品股份有限公司（甲方）和陈**（乙方）续签《壹号土猪合作养殖合同》（合同编号：YF0220240619002）。陈**承包16-27栋，该批次猪苗数量为4368头。双方在合同中约定甲乙双方共同投入资源进行壹号土猪的养殖合作，甲方提供猪苗、饲料、兽药饲养场地的使用权（所有权仍归甲方所有），乙方投入劳动力资源，双方在养殖过程中具体分工，由甲方向乙方提供饲养方案和技术指导、监督管理，乙方负责安排劳动力按照甲方指导进行养殖。乙方完成代养殖任务且甲方完成合同后全部生猪回收，双方根据合作养殖过程中的各项费用进行结算，结算后甲方向乙方支付代养费。陈**、陈**及饲养员组成的团队在合作养殖模式中，只提供劳动力，不提供承揽业务所需的设备、技术，不属于承揽关系，陈**团队与壹号公司的关系实质是劳动合同关系。
2020年陈**聘请了4名工人，分别是陈**（职务是场长，负责陈**新建育肥场的整个生产过程的全程管理，统筹饲养员、饲养工作）、潘**、石*和王**4名饲养员，长期驻场养殖作业。没有签订任何劳务协议或合同，没有购买人身意外保险，每人每月工资6500元，每天按要求对生猪喂养一次。
潘**固定负责23号拌料池，对应19、21、23、25栋猪舍，石*固定负责24号拌料池，王**负责17号拌料池。
4.事故有关人员基本情况
（1）潘**（死者），男，民族：水族，贵州省三都水自治区三洞乡人，育有一子三女。
（2）陈**（新建养殖基地合作养殖户），男，汉族，初中文化，已婚，广东省遂溪县遂城镇瓦屋岭村人。
（3）现场人员：陈**（陈**聘请的新建育肥场厂长），
戚**（壹号公司配料工），陈**（壹号公司技术员），田**（壹号公司技术员），石*（潘**的妻子，猪只饲养员）。
5.现场勘察情况
根据事故调查组和专家组现场勘察，现场情况如下：
（1）事故位置。
事故地位于壹号公司新建育肥场（遂溪县遂城镇新建村红路岭），其整体呈南北两个区域，事发点位于育肥场南边区域20、21号猪舍间的饲料搅拌间（23号搅拌间）。
（2）涉事饲料堆放、堆头情况
8月16日，配料工戚**按惯例完成全部饲料配送并完成堆放12层（包），堆高1.78米，除靠墙堆放外，在钢筋网上码了两个堆头，即事故中倒塌的两个堆头。倒塌一侧的饲料堆头中，已被拆解了1包。
倒塌的饲料包有10包，未完全倒塌尚处于码堆状态的饲料包11包,合计21包。现场中搅拌池已倒入若干包饲料。
6.壹号公司安全管理情况
2024年6月19日，广东壹号食品股份有限公司与陈**签订《壹号土猪合作养殖合同》。在养殖期间，养户陈**聘请的场长每月进行安全生产检查，做出《污水站工作点检查表》；分别在2月和5月配合壹号公司对新建育肥场进行安全检查；平时新建育肥场的场长在养殖前口头对员工进行简单安全培训。制定《安全隐患排查与整改措施》，但未建立安全风险分级管控制度，未开展风险识别、分析、评价工作，未辨识出饲料码堆不平稳潜在的倒塌伤人风险，未辨识出搅拌间地面金属尖锐突出物和加水装置未设置水位高位报警装置等风险，并按照安全风险分级采取相应的管控措施；生产安全事故隐患排查治理制度不建全，安全隐患排查不深入、不彻底，未采取技术管理措施，及时发现并消除事故隐患；未在工作场所饲料搅拌间依法制定饲料配送岗位、饲养员工作岗位的安全操作规程或注意事项；安全教育内容针对性不强，对员工的安全教育培训重形式、轻效果；未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志；现场缺乏安全生产管理人员，且未建立巡查、检查制度（或设置视频监控装置），对饲养员的作业现场管理失控，未及时发现员工出事并加以抢救。
7.部门监管情况
（1）附城镇人民政府。附城镇人民政府要求镇农业技术服务中心每季度对辖区内规模以上的养殖场进行巡查。农业技术服务中心根据本镇自行制定的养殖场检查清单进行巡查。因进入养殖场需要进行消毒、换衣、再消毒等程序，巡查检查清单包含育肥场重要区域检查过少，加之采用的是查看视频监控或微信视频方式进行查看，不能在现场督促育肥场对全场的安全隐患进行排查整治，全覆盖检查出现盲区，对育肥场饲料码堆不平稳的安全隐患不完全掌握，安全监管不到位。
（2）遂溪县农业农村局。遂溪县农业农村局对规模以上的畜禽养殖场采取查看监控以及微信视频的方式对新建育肥场重要区域或部位的安全生产情况进行监管，今年该局通过召开畜禽行业领域安全生产动员会议以及联合各镇街开展遂溪县畜禽粪污资源化利用培训会议，利用培训会的契机与畜禽规模养殖场签订安全生产责任书，督促相关畜禽养殖企业落实防疫制度和安全措施。根据资料显示，该局今年以来对涉事新建育肥场总共开展了一次安全检查，但检查方式仅限于调取监控，开展育肥场安全检查巡查工作频次较少，对于新建育肥场未有视频监控覆盖到的重要部位涉事饲料搅拌间疏于监管。
二、事故发生经过、事故救援情况
（一）事故发生经过
根据视频监控录像，现场勘察，对相关人员的调查询问笔录和专家组出具的《技术报告》进行分析，推断事故发生经过如下：
2024年8月17日上午6时24分，潘**按照往常的工作习惯，来到23号饲料搅拌间进行拌料，先将两个水龙头打开往池内放水，接着就近拆解饲料倒进搅拌池。潘**拆开地面上的饲料包封口线，移步到饲料包尾部，弯腰抓住两个包角准备提袋倒料，突然旁边的堆头饲料包倒塌，一个饲料包撞到潘**臀部、大腿，被撞中身体往前倒，在倒下时头额撞在搅拌池螺纹钢筋头上，当场昏迷失去知觉。而高压、低压两个水龙头仍然向搅拌池内注水，约8时，池内水注满向外溢出，屋内积水深达8厘米，淹没潘**面部至耳朵处，导致其呼吸受阻窒息。
（二）事故救援及报告情况
壹号公司配料工戚**按照惯例上班，先到各猪舍查看饲料剩余情况，8时19分54秒，戚**进入23号饲料搅拌间，发现潘**正面朝下趴在地上，身体紧靠着倒塌的饲料包，整个人是在搅拌池钢筋网外围，脸浸泡在水里至耳朵处。戚**赶紧关掉还在放水的两个高低压水阀，将潘**翻身，发现潘**身体已经有些僵硬，尔后扶起坐在饲料堆旁。8点21分，戚**跑到17栋猪舍找到正在顶班喂猪的陈**，告知潘**晕倒了。陈**想到救人需要准备些工具，返回生活区叫上田**，8时25分，两人一起开着电动三轮车到达事发现场，看到潘**背靠着饲料堆昏迷坐着，脸色苍白无血色，额头上有个凹陷的伤口，用手测试已无呼吸。陈**和田**合力将潘**抬到饲料搅拌间门口干燥处，轮流对他进行心肺复苏，接着陈**电话告知陈**。期间田**去场内找到潘**老婆石*。8时37分，壹号公司技术员陈**拨打“120”，8点56分，陈**、田**和潘**老婆石*一起将潘**抬上电动三轮车，将潘**送到育肥场门口。8时59分，遂溪县人民医院的救护车和医护人员到达新建育肥场门口，经查，潘**前额有凹陷伤口，其瞳孔已放大，对光反射消失，无呼吸心跳，确诊已死亡。
9时42分，陈**拨打110，10时11分，附城派出所派出所民警到达现场。附城派出所接报后通知附城镇人民政府，附城镇人民政府接报后向遂溪县应急管理局报告,县应急管理局随即向县农业农村局通报。接报后县公安局、附城镇政府、县应急管理局和县农业农村局等单位先后到达事故现场，迅速组织人员开展应急处置和现场初步勘查工作。
（三）善后处置情况
事故发生后，涉事各方进行协商，2024年8月19日，在附城镇司法所的调解下，陈**与死者家属达成赔偿协议，一次性给予死者家属赔偿90.8万元，并签订《人民调解协议书》（2024遂附民调字第006号）。8月20日，潘**尸体在遂溪殡仪馆火化，死者家属情绪稳定，事故得到妥善处理。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，遂溪县相关职能部门及附城镇人民政府在事故处理过程中密切配合、协调联动应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成人员伤亡情况
该起事故造成1人死亡。
（二）直接经济损失情况
事故造成直接经济损失90.8万元。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
涉事饲料搅拌间存放的饲料没有数量控制，饲料堆头码堆作业未遵守生产过程安全总则基本要求，码堆不平稳而倒塌滑落，滑落的饲料包撞击正弯腰解包倒料的饲养员潘**，致使潘**趴伏倒地；
搅拌机防护装置钢栏未遵守生产设备安全设计的基本原则，留有突出地面的尖锐金属结构，潘**倒地时额头撞击锐角金属致重伤昏迷；潘**倒地昏厥近一小时无人发现，加水装置继续注水致使搅拌间积水深达8厘米，浸泡昏厥中潘**的正面部至耳朵处，使其淹脸呼吸受阻窒息死亡。
（二）间接原因
1.广东壹号食品股份有限公司企业安全生产主体责任落实不到位。一是未按照《安全生产法》规定，《广东省安全生产条例》规定，并依据《生产过程安全卫生要求总则》《生产过程危险和有害因素分类与代码》开展风险识别、分析、评价工作，未识别到饲料码堆不平稳的潜在倒塌伤人风险。因育肥场整体安全风险较低导致的麻痹思想，未依法制定配送岗位、饲养岗位的安全操作规程；未遵循作业区组织基本原则，致使饲料包储存量随意，码堆随意，作业人员无章可循。二是设施设备安全管理有缺陷，如搅拌池钢筋防护网孔间大，潜在明显的踩踏伤害风险，地面金属尖锐突出物，加水装置未设置高位报警（或高位连锁停水装置）等。三是饲养员单独作业，无安排专门安全管理人员，未建立巡查、检查制度（或设置视频监控装置），导致饲养员潘**昏厥近一小时没有人发现，这是导致潘**窒息的重要原因。
2.遂溪县附城镇人民政府属地管理责任和遂溪县农业农村局行业主管职责落实不到位。附城镇政府虽在2024年每季度对新建育肥场进行巡查检查，但检查方式仅限查看监控且局限于主观认为的某些重点部位，未识别到饲料码堆不平稳的潜在倒塌伤人风险，对新建育肥场事故隐患排查不到位。遂溪县农业农村局对新建育肥场检查方式仅限于监控可以覆盖的小部门区域，对于新建育肥场未有视频监控覆盖到的重要部位涉事饲料搅拌间疏于监管。
（三）事故性质
经调查认定，遂溪县广东壹号食品股份有限公司“8·17”一般窒息事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故主要教训
（一）企业忽视低风险危害因素潜在的事故风险。企业育肥场忽视了低风险危害因素潜在的事故风险，导致安全生产管理、风险防控方面的管理制度不健全，尤其是对饲料存放量、堆放、码堆的危险因素意识不到位，未意识到小概率堆头不稳潜在的倒塌伤人风险。
（二）安全监管不到位。附城镇政府和遂溪县农业农村局监督管理责任履行不到位。开展辖区内安全生产监督检查覆盖面不够，未有效督促广东壹号食品股份有限公司严格按照相关规定对育肥场饲料堆头进行规范码堆，未制定检查、巡查制度对饲养员工作进行现场管理。
六、事故防范和整改措施建议
遂溪县广东壹号食品股份有限公司“8·17”一般窒息事故的发生，充分暴露我县畜牧养殖业安全生产工作领域仍然存在安全生产主体责任落实不到位和属地政府安全监管责任落实不到位的问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下措施建议：
(一）严格落实生产经营单位主体责任。广东壹号食品股份有限公司要认真吸取事故教训，遵守安全生产的法律法规和相关技术规范要求，尤其要遵守《安全生产法》《广东省安全生产条例》。一要结合生猪养殖实际，建立健全生猪养殖场安全生产责任制，建立健全并落实安全生产管理制度和操作规程。切实把安全生产工作要求落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每位员工，使从业人员的作业行为真正做到有章可循，降低作业安全风险，切实做到安全管理到位、应急救援到位。二要对养殖场开展全方位检查，开展风险识别、分析、评价工作，以此为基础制定和落实风险分级管控措施，进而改进和完善安全生产条件。三要建立岗位定期检查、巡查制度，安排专职安全生产管理人员进行现场巡查管理，或完善劳动组织模式，避免人员单独长时间作业。四要开展针对性的安全培训教育，提高从业人员安全意识，制定与安全生产相适应的教育培训计划，采取有效措施开展安全教育培训活动，保证从业人员具备必要的安全生产知识，建立安全教育培训档案。
（二）遂溪县农业农村局要严格落实国务院、省、市和县委县政府《关于推进安全生产领域改革发展的意见》文件精神，牢固树立新发展理念，严格落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全”的要求，要时时保持严管的高压态势，决不姑息。针对此次事故，要举一反三，克服麻痹思想，提升对畜牧养殖场全方位的监管水平和能力，加大辖区内畜牧养殖行业育肥场安全大检查和执法活动频次，并进行全覆盖的执法检查，督促企业采取多种方式认真查隐患、促整改。
（三）附城镇政府要举一反三，按照“属地管理、分级负责”的原则，进一步强化属地管理的责任，加强对辖区内生猪养殖场安全生产状况的日常巡查，切实要求企业制定风险辨识清单并采取相应的风险管控措施，及时报告安全生产隐患问题，协助上级有关部门依法履行安全生产监督管理责任，齐抓共管做好生产安全管理工作，杜绝事故发生。
遂溪县广东壹号食品股份有限公司
“8·17”一般窒息事故调查组
遂溪县安全生产委员会办公室（代章）
2024年11月18日