2024年5月6日17时40分许，遂溪县港门一德船舶修造厂内,渔民余**使用自备的塑料焊枪，对停放在维修场的自家渔船船底裂缝处进行维修保养作业时发生一起触电事故，造成其受重伤，经抢救无效当场死亡，直接经济损失正在统计。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，经遂溪县人民政府同意，成立了由县人民政府办公室、县公安局、县应急管理局、县人力资源和社会保障局、县农业农村局、县总工会和港门镇人民政府等单位人员组成的遂溪县港门一德船舶修造厂“5·6”一般触电伤亡事故调查组（以下简称调查组）,邀请县检察院和县纪委监委派员列席事故调查组会议，请县纪委监委根据事故性质,适时成立事故追责问责审查调查组，对事故单位的监管情况进行调查，并聘请湛江市有关专家对事故进行技术分析。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了事故防范及整改措施建议。
经调查认定，遂溪县港门一德船舶修造厂“5·6”一般触电伤亡事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故相关基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.遂溪县港门一德船舶修造厂（以下简称“一德船厂”）
（1）一德船厂的基本情况
一德船厂,法定代表人：郑**；公司类型：个人独资企业；成立日期：2018年07月16日；注册资本：10万元；经营范围：渔船维修服务、农机维修、渔船拆解、机电安装；零食；五金、油漆（除危险化学品）、农机配件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
该厂位于排塘村四座东南侧，靠近海边，占地面积约462平方米，主要划分为清洗区域、补漆区域、办公楼及其他附属配套设施区域。根据港门镇人民政府出具的《关于遂溪县港门一德船舶修造厂项目选址意见》，其建设地类属于建设用地，用地规划符合港门镇土地利用总体规划。
（2）一德船厂的服务和收费情况
一德船厂不提供渔船维修服务、农机维修、渔船拆解、机电安装的服务，不提供维修保养工具器材，只提供渔船上岸、下水调运设备（电动葫芦门式起重机，已取得《特种设备使用登记证》（起27粤G1000122）及清洗设备，提供维修保养的场地、水、电，销售保养用的涂料（油漆）。给渔船清洗、补油漆、维修等工作都是由船主自己或由船主外请工人完成。
收取的服务费包括：上岸、下水吊机按次收费（三百五十元一次），高压水枪清洗根据船只大小收费（十至二十元），油漆按单价收费（六十三元一斤），场地使用、用电和焊机使用不单独计费。余**（死者）在开始涉事船体清洗作业之前已经和郑**口头协议，吊船（场地）、水、油漆等全部费用一共是1000元（因发生事故目前该费用未结算），如果有其他支出，另行收费。
（3）一德船厂的管理情况
一德船厂在2018年办理《营业执照》，一直以来只有2人（实际经营管理者郑**及其妻子许**），《营业执照》虽然以郑**（郑**的二儿子）名字注册并通过遂溪县环保部门的环境评价，但因生意不好、法定代表人郑**常年在外工作，修造厂的实际经营管理者是郑**。船厂没有配备维修工人，郑**夫妇不参与维修保养工作。渔船上岸、下水的起重设备由郑**操作，其妻子许**主要负责船厂清理杂物、垃圾等。
2.涉事渔船情况
船名：粤遂渔83995；所有人：余**；船籍：乐民；船体材质：玻璃钢（玻璃纤维与环氧树脂粘结而成）；船长：7.7米；船宽：2.75米；船深：0.62米；主机功率：9KW；船检证书编号：4408230231258；登记证书编号：（粤遂）船登（籍）（2019）HY-000378号；所有权证书编号：（粤遂）船登（权）（2019）HY-000378号；捕捞许可证号：（粤遂）船捕（2019）HY-000302号。涉事渔船在渔政管理部门登记备案，手续完善，证件齐全。因船舶所有人余**年事已高，腿脚不便，平时出海捕鱼、维护保养均由其儿子余**打理，偶尔在身体无恙时协助余**工作。事发时涉事渔船位于一德船厂维修场中间位置，四周底部用轮胎垫起，渔船中间底部离地面高度为84厘米；事发时船头底部有一条约6公分长的裂缝在滴水，并用纸巾堵塞着，周边有打磨痕迹。
3.涉事塑料焊枪和电缆线情况
（1）涉事塑料焊枪
涉事塑料焊枪是由死者余**自行购买并使用，外形陈旧，外壳为金属材质，手柄上写明生产厂家“温州塑料电器厂”，设置有“电子调温”开关，电源线插座为三角插头连接，设备未显示具体的型号规格。经查，该焊枪属于I类工具设备，国家强制性标准规范《手持式、可移式电动工具和园林工具的安全第1部分通用要求》对其有明确规定，属于国家强制性标准规范的相关要求。事故调查组聘请工程师对塑料焊枪进行检测，2024年6月4日，工程师作出《遂溪县港门5.6触电事故电缆、塑料焊枪检测情况》，结论是塑料焊枪接地线已断没有与焊枪本体连接，用绝缘胶布包扎，焊枪接地保护不符合GB3883.1-2014要求。
（2）涉事驳接电缆情况
涉事电缆线是由死者余**自带的一条由两根3芯电源线驳接电缆，为江苏天诚智能集团有限公司生产，型号为RVV，规格为6×1mm2，耐压等级为300/500V，有CCC标志；插头为两脚插头,电缆二脚插头与一德船厂插座对接，焊枪插头与电缆另一端的插孔对接,接通电源。
该电缆一端为当事人自行改装的两脚可拆线插头，另一端为不可拆线移动式插座（有2孔和3孔式），电缆没有保护接地线，驳接端子。
（3）船厂电源及装置
一德船厂的220V/380V电源设置在船厂办公室门口外墙上，为露天放置，没有安装电箱和上锁挂牌，底座为木板，距离地面1.2米，电源插座内没有接地。据郑**说，进入一德船厂维修保养的渔船用电均从此电源引出。
4.现场勘查情况
现场勘察及县公安部门《现场勘验笔录》（遂公刑勘[2024]153号）反映，一德船厂只有一座坐南朝北的一层三间砖瓦房，建设面积约80平方米，面向大海，分为办公休息间，电房间和杂物间，正面为维修场，停放有三艘渔船（另有一艘渔船在海边，没有编号），由东向西分别编号为1号渔船，2号渔船及3号渔船，西北侧有一电动葫芦门式起重机。
涉事渔船旁是死者余**，呈仰卧状，头朝南脚朝北，头部未见明显损伤痕，双眼睑见出血点，左面部见一16cm*8cm电流斑样皮损，颈部见一6cm*4cm电流斑样皮损，左胸部见一9cm*3cm电流斑样皮损，以上皮损未见明显渗血，颜色变淡，颈部皮损局部苍白。
5.事故有关人员基本情况
（1）郑**，男，汉族，住址：广东省遂溪县港门镇排塘村人，船厂法定代表人郑**的父亲，遂溪县港门一德船舶修造厂实际经营管理者。
（2）余**，男，汉族，遂溪县乐民镇余村人，死者余**的父亲，涉事粤遂渔83995号渔船船主。
（3）余**（死者），男，汉族，遂溪县乐民镇余村人，涉事粤遂渔83995号渔船船主。
（4）现场人员。余**、余**和余**（与余**一同相约前往一德船厂修理船舶的渔民），江**(郑**的朋友，事发当天在船厂给郑**帮忙）。
6.事故发生单位安全管理情况
一德船厂没有依法落实安全生产主体责任，用电管理不规范，
作业现场监管不到位，没有配备专职或者兼职安全生产管理人员，没有建立全员安全生产责任制；没有制定安全生产规章制度和操作规程，缺乏电气设备管理、临时用电管理等管理制度和操作规程；没有建立安全风险分级管控制度和采取相应的管控措施；没有对渔民用电维修作业现场开展隐患排查治理；没有向渔民告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；对办公室墙外的临时用电插座没有严格管理、任人随意接拉电源，没有接地保护，对违规作业不及时发现和制止。
7.部门监管情况
（1）港门镇人民政府在今年以来，多次召开安全生产工作会议，每月组织人员到辖区内船舶修造厂开展检查。今年4月19日，港门镇对遂溪县港门一德船舶修造厂开展安全生产检查，发现该船厂存在电线凌乱、未安装漏电保护开关、灭火器过期共3项安全隐患，当天发出责令限期整改指令书（港应急责[2024]5号），责令船厂在5月9日之前完成整改。但港门镇政府未及时督促船厂整改发现的隐患，未及时巡查到船厂存在违规操作并采取措施保证安全生产。
（2）遂溪县农业农村局。遂溪县农业农村局下属单位遂溪县海洋综合执法大队石角中队在今年以来，每月组织人员对遂溪县港门一德船舶修造厂开展消防、救生、应急设施等方面安全生产巡查工作，与船厂负责人强调不得为三无船舶提供维修场所，要求船厂负责人切实做好安全生产工作。但检查时不深入、隐患排查不彻底。
二、事故发生经过、事故救援情况
（一）事故发生经过
据现场勘察、对相关人员的询问以及专家组《遂溪港门一德船厂“5·6”触电事故技术分析报告》，事故发生的经过：
5月6日早上约7点，余**与其父亲余**驾驶自家渔船（粤遂渔83995）和乐民镇下寮村渔民（余**、余**和余**）的渔船共4艘渔船一起从海上驾驶到一德船厂，约7时50分到达。郑**用龙门吊将4艘渔船吊上维修现场，按照1-4的顺序放置，其中涉事渔船（粤遂渔83995）是2号舶位，余**开始清洗凝结在船底以及船体周围的生蚝、生蚝壳及其他附着物，一直清洗到当天中午13时，在清洗作业过程中发现船头底下有裂缝并漏水。因已到中午，余**与余**以及其他渔民驾驶摩托车回乐民镇余村家中吃饭。下午约15时，余**带着涉事塑料焊枪和一捆黑色电缆，与其父亲余**返回船厂，先是将船底油漆，但发现船底仍有一部位没有完全风干。余**在未告知郑**的情况下直接用黑色电缆二孔插头连接上船厂办公室门前的开关电源，在余**的协助下，先用电沙轮对船底裂缝周围进行打磨抛光，再将塑料焊枪接上黑色电缆的电源，启动塑料焊枪对船体潮湿部位进行烘干作业。大约17时20分，余**在没有进行任何防护，也没有进行作业前用电安全检查的情况下直接斜坐在地面一块帆布上，使用塑料焊枪对涉事船底一条6公分长的裂缝滴水处进行烘干作业（原计划吹干裂缝周边的水分，接着用胶水补上，最后上漆），大约17时30分，坐在余**旁边的余**发现余**突然抖动，身体往地面倒下。
(二)事故救援及报告情况
余**意识到余**触电了，立即把塑料焊枪电线插头拨出，断开电源,同时向周围人员大声呼救。在附近的江**（距离涉事船舶很近）听到余**的喊声，急忙跑过去，发现余**整个人仰卧在涉事船底，脚有些弯曲。立即断开办公室门口与黑色电缆线之间的电源。余**继续呼喊救命，准备到船厂办公室躲雨的渔民余**和正在船厂旁边寺庙拜神的郑**听到喊声后跑过来，郑**用手掐住余**的人中，江**则捧起船底下的泥沙掩盖余**的手脚（民间流传采用潮湿的泥沙掩盖住触电者的手脚可以抢救），紧接着余**打电话给余**和余**；正在驾驶摩托车回家的余**和余**获讯后返回到事发现场，加入到抢救队伍中。众人合力将余**从船底抬出，轮流对其做心肺复苏和人工呼吸。17时37分，渔民余**拨打120急救电话,17时56分,港门镇卫生院救护人员到达事故现场，发现余**无回应、无心跳、无呼吸，迅速进行抢救,18时32分经抢救无效宣布死亡。
18时04分，余**拨打110报警，19时48分，港门镇派出所民警到达现场后向港门镇政府报告，港门镇政府向县应急管理局报告。接到事故报告后，县公安局、港门镇政府、县应急管理局、港门供电所等单位先后到达事故现场，迅速组织人员开展应急处置和现场初步勘查工作。
（三）善后处置情况
事故发生后，涉事各方在港门镇司法所的召集下，多次进行协商，但暂时未能达成赔偿协议。目前相关各方正在协议中，死者家属情绪相对稳定。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，遂溪县相关职能部门及港门镇人民政府在事故处理过程中密切配合、协调联动应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成人员伤亡情况
该起事故造成1人死亡。
（二）直接经济损失情况
事故的直接经济损失因赔偿事宜正在协商中，目前还无法统计。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
余**在没有任何防护措施的情况下，使用I类电气设备焊枪对涉事船体底部滴水处进行烘干作业时，水滴从进风口进入焊枪内部，导致带电的发热丝与金属外壳间的绝缘破坏，焊枪本体金属外壳带电。
加之事发前塑料焊枪接地线已与焊枪本体断开，驳接电缆没有保护接地端子，带电外壳与大地形成的电势差所产生的电流直接流经当事人手上，导致焊枪脱落与其左脸部、颈部和左胸接触，造成触电。
(二)事故间接原因
1.遂溪县港门一德船舶修造厂安全生产主体责任不落实，一德船厂为渔船提供吊船、维修保养场地、水电等服务并收取费用，但未对进厂维修的船舶采取任何安全管理行为，现场管理混乱，没有设定安全管理人员，长期任由郑**一人在船厂管理；对进厂维修的船主未进行安全技术交底，交代安全用电事项，对船主违规使用涉事塑料焊枪维修作业行为不及时发现和加以制止；隐患排查不到位，没有开展风险辨识和管控，缺乏电气设备管理、临时用电管理等基本的管理制度和操作规程，是造成事故发生的间接原因。
2.余**安全意识薄弱，用电知识缺乏，在使用涉事塑料焊枪进行烘干作业前，没有按照规定确认塑料焊枪和驳接电缆的接地安全，违反I类电动工具国家强制性的电气安全规范；其不掌握电动工具安全使用、管理知识和技能，未遵循安全用电规程，未遵循手持式电动工具管理、使用、检查和维修安全技术规程，及电击防护规程，电动工具接地线断开，违规使用改装插头，未落实接地保护、漏电保护装置的情况下使用I类电动工具进行维修作业。在自身没有任何绝缘防护措施和向任何人报告的情况下，未落实用电管理措施，违规使用塑料焊枪带电作业；
3.遂溪县港门镇人民政府属地管理责任落实不到位，发现隐患问题、研判风险不够，跟踪督促整改不力，今年4月份在第一次检查时发现该船厂存在安全隐患，未严格督促一德船厂在整改期间采取措施保证安全生产，对船厂渔民进行违规作业时未能及时发现和制止。
4.县农业农村部门及其下属的海洋综合执法大队、执法中队行业主管责任履行不严，安全隐患排查不全面，安全监管存在漏洞。
（三）事故性质
经调查认定，遂溪县港门一德船舶修造厂“5·6”一般触电伤亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故发生单位存在的主要问题
遂溪县港门一德船舶修造厂，未落实安全生产主体责任，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定电气设备
管理使用、临时用电管理等制度和操作规程，用电管理不严格不规范；隐患排查治理责任不落实,未能采取技术、管理措施,及时发现并消除塑料焊枪和电缆安全隐患；现场安全管理不到位，对进厂维修的船主未进行安全技术交底，交代安全用电事项，对在本船厂维修保养船舶的渔民余**违规使用涉事塑料焊枪烘干作业行为不及时发现并加以制止，对事故的发生负有责任。
六、事故主要教训
（一）电动工具使用知识和技能缺失，自身安全意识淡薄。当事人不掌握电动工具安全使用、管理的知识和技能，用电安全意识薄弱，不佩戴任何安全防护用品情况下进行烘干作业，自身安全意识极其缺乏。
（二）企业方安全生产主体责任不落实。企业方安全生产主体责任意识较为淡薄，安全生产责任制、安全生产规章制度不落实，未制定相关规章制度和操作规程，现场安全管理不到位，没有建立健全隐患排查治理制度，对当事人违规使用涉事塑料焊枪烘干作业行为不及时发现并加以制止，最终导致事故的发生。
（三）安全监管不到位。属地政府主管部门和县农业农村部门对该船厂的安全生产监督和管理不到位，未严格督促船厂按规定采取措施保证船厂隐患整改期间的安全生产。
七、事故防范和整改措施建议
遂溪县港门一德船舶修造厂“5·6”一般触电伤亡事故的发生，充分暴露出船舶修理厂安全生产工作仍然存在安全生产主体责任落实不到位和属地政府安全监管责任落实不到位的问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化船舶修理行业安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下措施建议：
(一)严格落实生产经营单位主体责任。遂溪县港门一德船舶修造厂要认真吸取事故教训，遵守安全生产的法律法规，严格落实企业安全生产主体责任，切实消除事故隐患，防范类似事故发生。一是要进一步建立健全安全生产责任制，组织制定安全生产规章制度和操作规程，尤其要建立并落实电器设备使用管理、临时用电管理制度和操作规程；二要加强渔民的安全教育培训，提高船厂管理方、渔民用电安全知识和操作技能；三要开展电气安全隐患整改，拆除不符合安全规范的电箱，委托有资质的电工排查生产用电安全隐患，按照安全用电标准规范重新安装开关箱，使其具备本质安全特性，同时加强对船厂的电器设备设施的日常监督检查，做好维护保养记录，发现事故隐患要立即进行整改，确保安全生产，不安全不生产。必要时还要聘请安全生产技术专家对本单位存在的安全风险进行安全排查，并根据专家的意见进行整改。
（二）强化属地安全生产监督管理。港门镇政府要举一反三，按照《湛江市党政领导干部安全生产责任制工作制度》规定，落实安全生产监督管理责任和党政领导干部安全生产责任，进一步加强镇辖区内企业的安全生产监督管理，强化日常的安全生产检查力度，严厉打击安全生产非法违法行为。要积极督促企业开展自查自纠，消除事故隐患，加大对辖区企业的安全生产法律法规和安全生产知识的宣传力度，形成人人讲安全、事事讲安全、处处讲安全的安全生产氛围。
（三）扎实开展安全生产整治。遂溪县各有关部门要认真吸取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的问题，细化工作措施。船舶修造管理部门要切实提高船舶修造企业安全生产意识，制定可行的操作规程和检查措施，要把安全生产工作落实到每一个环节上；要推动船舶修造企业安全生产标准化建设，要指导企业建立健全安全生产责任制，做好日常隐患排查治理，建立预防机制和宣传机制，对“散、乱、污、危”企业，要采取行政手段，确保整改到位，对在检查中发现的问题要及时纠正，对违反法律法规的行为，要加大打击力度。县供电部门要加大力度开展涉电公共安全隐患排查整治工作，同时多方位多渠道开展安全用电宣传活动，积极组织安全用电宣传服务队进企业、进家庭、进社区、进学校、进农村，尤其要汲取本次事故教训，将安全用电宣传服务活动着力点放在进企业，引导企业和居民安全用电、科学用电，切实抓好社会人员触电事故事件的管控。
附件：遂溪县人民政府关于遂溪县港门一德船舶修造厂“5·6”一般触电伤亡事故调查报告的批复.pdf
遂溪县港门一德船舶修造厂“5·6”
一般触电伤亡事故调查组
遂溪县安全生产委员会办公室（代章）
2024年11月5日