2022年3月6日12时02分左右，湛江市金丰糖业有限公司员工在压榨车间蔗场旧机西侧喂蔗台底除杂输送带下清理作业时，发生一起机械伤害事故，造成一人受重伤，经送医抢救无效死亡，直接经济损失112万元。
事故发生后，2022年3月7日，遂溪县人民政府成立了事故调查组，开展事故调查，撰写了《湛江市金丰糖业有限公司“3·6”机械伤亡事故调查报告》（以下简称《“3·6”事故调查报告》），依程序报遂溪县人民政府批复。遂溪县人民政府于2022年8月3日发出《遂溪县人民政府关于湛江市金丰糖业有限公司“3·6”机械伤害事故调查报告的批复》，对《“3·6”事故调查报告》进行了批复。县安委办根据县政府的批复要求，印发了《遂溪县安全生产委员会办公室关于湛江市金丰糖业有限公司“3·6”机械伤害事故调查处理的通知》（遂安办〔2022〕72号）（以下简称《“3·6”事故调查处理通知》），对该事故进行责任追究并督促整改措施落实。依据《国务院安委会办公室关于印发〈生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法〉的通知》（安委办〔2021〕4号）要求，县安委办成立了湛江市金丰糖业有限公司“3·6”机械伤害事故整改措施落实情况评估工作组（以下简称事故评估组），对该起事故责任追究和防范整改措施落实等情况进行了评估，现将评估情况报告如下：
一、评估概况
按照事故“谁调查，谁评估”的原则，2023年7月6日，县安委办成立了由县公安局、县应急管理局、县科工贸和信息化局、县人力资源和社会保障局、县总工会、城月镇人民政府等有关单位人员组成的事故评估组。根据《遂溪县人民政府关于湛江市金丰糖业有限公司“3·6”机械伤害事故调查报告的批复》要求，事故评估组以《“3·6”事故调查报告》和《“3·6”事故调查处理通知》为依据，深入事故企业和相关管理部门和单位，采取查阅相关文件资料、现场检查和听取汇报等方式，对事故责任追究落实情况、防范整改措施落实情况逐一进行了核实，确保事故调查报告中每一项责任都追究到位，每一项整改措施都落到实处。
经事故评估组充分讨论后，形成了统一的评估意见。事故评估组认为，相关部门和有关责任主体能够认真吸取此次事故教训，严格落实了《遂溪县人民政府关于湛江市金丰糖业有限公司“3·6”机械伤害事故调查报告的批复》中有关事故责任追究以及防范整改措施建议的各项要求。评估结论为通过。
二、责任追究意见落实情况
事故评估组通过查阅事故案卷，翻看行政处罚文书，核对罚款专用票据及有关证明资料。事故责任单位及相关责任人员责任追究已全部落实到位，具体情况如下。
（一）《“3·6”事故调查处理通知》要求由遂溪县应急管理局依法对张**给予行政处罚，同时由湛江市金丰糖业有限公司按照内部规定作出相应处理。县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对张**处以人民币23576元罚款的行政处罚，已完成收缴；金丰糖业有限公司已按企业内部规定对其进行提醒谈话。
（二）《“3·6”事故调查处理通知》要求由湛江市金丰糖业有限公司按照内部规定对黎**作出相应处理。金丰糖业有限公司已按企业内部规定对其进行诫勉谈话。
（三）《“3·6”事故调查处理通知》要求由湛江市金丰糖业有限公司按照内部规定对戴*作出相应处理。金丰糖业有限公司已按企业内部规定对其进行提醒谈话。
（四）《“3·6”事故调查处理通知》要求由湛江市金丰糖业有限公司按照内部规定对谭**作出相应处理。金丰糖业有限公司已按企业内部规定对其进行提醒谈话。
（五）《“3·6”事故调查处理通知》要求由湛江市金丰糖业有限公司按照内部规定对郑**作出相应处理。金丰糖业有限公司已按企业内部规定对其进行提醒谈话。
（六）《“3·6”事故调查处理通知》要求县应急管理局依法对金丰糖业有限公司实施行政处罚。县应急管理局已依据《中华人民共和国安全生产法》对该公司处以人民币380000元罚款的行政处罚，已完成收缴。
三、事故防范整改措施落实情况
事故评估组通过审查资料、实地踏勘、查阅文件、座谈交流、听取汇报等方式，对湛江市金丰糖业有限公司“3·6”机械伤害事故防范整改措施落实情况进行了评估，事故防范整改措施到位。
（一）《“3·6”事故调查处理通知》要求湛江市金丰糖业有限公司要认真总结事故教训，结合实际进一步完善安全生产管理制度、清理作业制度和安全操作规程，严格依照法律法规组织各个岗位的从业人员进行安全教育培训，尤其是加强对外包项目人员的管理。要严格贯彻落实《安全生产法》及相关规定，将承包项目纳入本单位的安全管理体系。在作业前，落实危险因素防范措施，充分分析存在的危险因素，并进行评估，制定可行的方案；作业中，要安排专人对作业活动进行全过程监督。要严格落实企业安全生产主体责任，组织开展安全生产检查和有针对性的演练，确保生产安全。金丰糖业有限公司整改落实措施：一是按照相关规定完善安全生产管理、危险作业管理、清理作业等制度，编制完善岗位安全操作规程并向员工下发。二是组织员工开展了有关事故案例的警示教育，全面吸取事故教训，加强了员工和外包项目人员的日常安全教育培训。三是完善外派项目安全管理制度，确保程序合规、责任落地。四是突出加强作业现场的安全巡查，对作业实行全过程安全监管。五是加强监管，严格落实作业票审批制度。六是开展消防和有限空间等应急演练，有效验证应急预案的可操作性，提高员工应急避险和自救互助能力，提升应对突发事件综合处置能力。
（二）《“3·6”事故调查处理通知》要求城月镇政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，进一步落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有效防控措施，牢牢守住安全底线。要严格按照安全生产“三个必须”和隐患排查整治“一线三排”工作机制的有关要求，落实《中共遂溪县委办公室遂溪县人民政府办公室关于进一步完善安全生产责任体系的通知》和《遂溪县党政领导干部安全生产责任制工作制度》文件精神，组织开展制糖行业安全风险隐患排查整治和专项执法检查。要加大执法检查力度，认真贯彻《安全生产法》，对明知存在重大事故隐患仍冒险组织作业的，拒不执行整改指令的，要依法从重打击，进一步提高执法检查震慑力。城月政府整改落实措施：一是召开班子会议，通报事故的有关情况，传达学习习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，研判分析安全生产工作。二是通过查阅资料台账、现场检查的形式开展制糖行业专项检查，了解制糖企业人员培训情况、承包工程和规章制度落实情况和是否存在违规作业、违法外包、转包等情况，对制糖企业的压榨车间、制炼车间、内部锅炉情况等进行检查。三是各部门强化隐患排查，并组织各企业迅速开展自查自纠工作，严格落实关于安全生产的各项工作要求，牢牢守住安全底线。四是通过定期检查和不定期抽查两种形式加大安全生产检查力度，督促企业依照《安全生产法》进行管理。
四、存在问题
事故评估组通过评估，认为相关单位按照事故调查报告的要求，认真落实责任追究，同类型企业按照防范措施举一反三，强化了监督管理，但城月镇人民政府在执法检查方面仍存在一定不足。
五、工作建议
（一）对城月镇人民政府的建议：一是要继续加大检查力度；二是要完善执法文书的填写；三是要进一步加强业务的学习，切实提高风险隐患排查和整改的质量，切实提升发现问题、解决问题的强烈意愿和能力水平。
（二）对金丰糖业有限公司的建议：一是要压实企业主体责任，做实做细企业“五带头”等重点工作；二是继续加大宣传力度，强化安全教育培训，完善事故应急专项预案，强化应急演练，增强安全意识，提高安全防范和应急处置能力；三是要加强隐患排查，对重点部位、关键环节、重点区域盯守，及时把发现的隐患消灭在萌芽状态。