2023年7月19日20时左右，遂溪县岭北吴**木炭厂一名员工在使用潜水泵作业时发生一起触电事故，造成1人受伤，经抢救无效死亡，直接经济损失71万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规之规定，遂溪县人民政府成立了由县人民政府办公室、县公安局、县应急管理局、县总工会、县人力资源和社会保障局、遂溪供电局和岭北镇人民政府等单位人员组成的遂溪县岭北吴**木炭厂“7·19”一般触电伤亡事故调查组（以下简称调查组）,邀请县检察院和县纪委监委派员列席事故调查组会议，请县纪委监委根据事故性质,适时成立事故追责问责审查调查组，对事故单位的监管情况进行调查，并聘请湛江市有关专家对事故进行技术分析。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.遂溪县岭北吴**木炭厂（以下简称“木炭厂”）
遂溪县岭北吴**木炭厂2005年5月建成并生产经营，是一家从事木炭加工、销售等业务的企业，位于螺岗小镇东侧约300米，距离国道374线400多米，占地面积约6亩，全厂共有7个土制窑，采用传统的窑烧法加工焖制木炭，窑体采用红砖砌筑，呈半圆形状，发生事故当时有3个窑正在焖制木炭，其原料来源主要是从果园废弃的老树和其它树木；全厂有3人（经营者吴**及其妻子吴**和员工李**）。该木炭厂办理了营业执照，经营者：吴**；类型：个体工商户；经营场所：遂溪县岭北镇茶亭（旧路）；组成形式：个人经营；注册日期：2005年05月25日；经营范围：木炭加工，销售，无组织机构。
2.事故有关人员基本情况
（1）吴**，男，汉族，56岁，住址：广东省遂溪县岭北镇茶亭村人，木炭厂经营者。
（2）吴**，女，汉族，54岁，广东省遂溪县岭北镇茶亭村人，吴**的妻子。
（3）死者概况。李**，性别：男，民族：穿青人，42岁，未婚，住址：贵州省大方县马场镇赫拉格村人。其从17岁开始一直从事土制窑烧法烧制木炭工作，2019年7月至今一直在木炭厂工作，是木炭厂唯一工人。
3.木炭厂与李**基本情况
木炭厂经营者吴**与李**之间没有签订任何协议，只是口头商议相关事宜，生产经营形式由吴**出资购进原材料（多为龙眼、荔枝树木或树头），李**负责烧炭，成品木炭交由吴**销售，木炭碎渣由李**销售，为私人所得。李**每烧出一吨木炭，可获得300元报酬；或者按照每袋的方式计算，每烧出一袋木炭（大约五十斤）获得7.5元报酬。
4.现场勘察情况
根据《“2023·7·19”遂溪县岭北镇茶亭村木炭厂李**死亡现场照片》（粤遂公刑现照字[2023]240号）及调查组现场勘察，事发现场如下：
该厂7个土制窑分两排布置，其中三个未投入使用，三个正在烧制焖炭，一个正往土制窑装木材。事发现场位于北侧一座窑（高2.5米、直径4.5米的半圆形体），该窑正在烧制焖炭，窑前场地较空旷，一个潜水泵在地上，电缆线从地面穿过连接到电线杆下一个电箱上，窑门前有一长为2.3米，宽1.1米，深0.75米的低洼地，由于7月17日台风“泰利”登陆湛江，连续几天下雨，洼地内积有雨水，还有当事人作业时穿着的拖鞋、铲等，低洼地有一块遮雨布，用于遮挡雨水。
5.涉事污水污物潜水电泵（以下简称潜水泵）
（1）涉事潜水泵参数。型号为WQDX6.8-10-0.75，浙江乐蛙泵业有限公司生产，工作电源220V/50Hz，额定电流5.2A，绝缘等级为E级。该潜水泵2022年3月在岭北五金商店购买。
（2）涉事潜水泵检测情况。7月20日，事故调查组组织岭北镇供电所专业人员对涉事潜水泵进行绝缘检测，发现壳体带电，电压为220伏。8月3日，事故调查组委托有电气资质技术人员、县供电局人员利用摇表（型号：1550C/5KV）对涉事潜水泵进行检测，做出《电机检测报告》，发现电缆内导线有击穿点；拆开外壳，电容器爆裂，导线接头安全防护帽脱落、裸露，并与泵体接触。
6.涉事潜水泵开关箱情况
现场对涉事潜水泵的开关箱和电缆线进行检查，发现如下问题：
（1）漏电保护开关没有接地，连接潜水泵电缆线在潮湿的地面穿过，一段电缆线在积水里，未严格按照有关规范在开关箱电源进线上设置隔离开关及熔断器，不符合“一机一闸一保护”的安全用电要求；
（2）使用家用插座代替工业用插座，且线路不符合有关规范要求，箱体与箱盖未采取保护接地措施。
（3）电箱底板使用可燃物，塑料护套线的接头未固定，穿箱的导线未采取保护措施，家用插座有过烧痕迹。
（4）漏电保护情况。调查组现场对开关箱中安装的漏电保护设备进行检验式试跳，该漏电保护设备已失效，当发生人员触电时该保护器无法执行保护功能。
7.部门监管情况
岭北镇人民政府在今年以来，每月至少召开一次安全生产工作会议，多次在辖区内开展安全生产检查。今年6月22日，镇应急办对木炭厂开展安全生产检查，发现存在安全隐患，发出责令限期整改指令书（岭应急责[2023]35号），7月11日进行复查时发现安全隐患仍然存在，再次发出责令限期整改指令书，严肃要求木炭厂7月15日前整改(由于当时正处于防“泰利”台风期间，在整改到期后还没有复查)。但对木炭厂未及时针对整改情况进一步加强执法和向上级汇报。
二、事故发生经过、事故救援情况
（一）事故发生经过
据现场勘察、对相关人员的询问以及专家组《遂溪县岭北吴**木炭厂“7·19”触电事故技术分拆报告》推断事故发生的经过是：受台风“泰利”的影响，7月18日、19日连续下雨并停电，19日16时30分后天气放晴，供电恢复。19时许，李**在木炭厂内巡窑，发现事发土窑门前低洼处有积水，就返回工具房找出潜水泵和电缆线，在接通潜水泵电源后准备使用潜水泵抽出低洼处积水。约19时20分，李**在没有确认潜水泵安全性，没有任何防护措施，未向任何人告知的情况下，只穿裤衩光着上身、着拖鞋冒险进行带电涉水作业，在将潜水泵放入低洼处积水中时间接触电死亡。
(二)事故救援及报告情况
19时21分许，一位客户运送木材到木炭厂，因无法联系李**，便打电话让吴**来收货，吴**接到消息后来到木炭厂寻找李**未果。19时38分，吴**在木炭厂寻找时发现李**仰卧在事发土制窑门前洼地内（内有积水），头朝南，脚朝北，左手提着潜水泵的上部和电缆线，已无知觉。吴**意识到他触电了，立即拨打120急救电话，将涉事潜水泵插头拨出进行断电，叫上运送木炭的人员帮忙，将李**从低洼地救出。吴**接到吴**电话后立即赶到现场，对李**进行心肺复苏，并向110报警。20时20分，岭北镇派出所和卫生院到达现场进行抢救，大约21时，卫生院急救人员对李**进行心电图测试后，告知经抢救无效死亡。岭北镇派出所接警后向岭北镇政府报告，岭北镇政府向县应急管理局报告。接到事故报告后，县公安局、岭北镇政府、县应急管理局、岭北供电所等单位先后到达事故现场，迅速组织人员开展应急处置和现场初步勘查工作。
（三）善后处置情况
事故发生后，涉事各方多次进行协商，2023年7月23日，在岭北镇司法所的调解下，吴**与死者家属达成赔偿协议，一次性赔偿71万元（其中68万赔偿金，3万慰问金），并签订《人民调解协议书》（[2023]遂岭民调字第012号）。7月24日，李**尸体在遂溪殡仪馆火化，死者家属情绪稳定，事故得到妥善处理。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，遂溪县相关职能部门及岭北镇人民政府在事故处理过程中密切配合、协调联动应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成人员伤亡情况
该起事故造成1人死亡。
（二）直接经济损失情况
事故造成直接经济损失约71万元。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1.涉事潜水泵电源导线裸露与泵体接触导致壳体带电，电缆线绝缘失效被击穿、电缆插座无保护接地、开关箱漏电保护器不能起到漏电保护作用。
2.当事人李**在使用涉事潜水泵进行抽水作业前，没有按照规定确认潜水泵的绝缘安全状态（没有对潜水泵泵体、电缆线和开关箱进行测试），在没有任何绝缘防护措施的情况下，冒险穿拖鞋进行带电涉水作业，致使其身体与带电的潜水泵外壳、积水接触导致触电身亡。
（二）间接原因
1.木炭厂安全生产主体责任不落实，安全生产管理混乱，主要负责人履职不到位，没有设定安全管理人员，长期任由一名员工在木炭厂留守；未对员工进行安全教育和培训，致使员工不具备必要的安全用电知识；对员工违规使用涉事潜水泵作业行为不及时发现和加以制止；隐患排查不到位，没有开展风险辨识和管控，缺乏电气设备管理、临时用电管理等基本的管理制度和操作规程，未按照规范要求安装电箱、采取接地保护、漏电保护安全技术措施，是造成事故发生的间接原因。
2.李**安全意识淡薄，用电知识缺乏，未经安全教育培训上岗作业，在自身没有任何绝缘防护措施和向任何人报告的情况下，未落实用电管理措施，违规使用潜水泵带电涉水作业；
3.遂溪县岭北镇人民政府属地管理责任落实不到位，发现隐患问题、研判风险不够，跟踪督促整改不力，监管执法力度不强，今年6月份在第一次检查时发现该厂存在安全隐患，但在复查时发现该厂未能按要求整改，没有采取进一步严厉措施，或向上级报告，对木炭厂员工进行违规作业时未能及时发现和制止。
（三）事故性质
经调查认定，遂溪县岭北吴**木炭厂“7·19”一般触电伤亡事故是一起生产安全责任事故。
五、事故主要教训
（一）安全教育培训缺失，自身安全意识淡薄。作业人员未经专业安全教育培训上岗作业，用电安全意识薄弱，没有设置安全防护装置，不佩戴安全防护用品，违规作业，自身安全意识极其缺乏。
（二）企业方安全生产主体责任不落实。企业方安全生产主体责任意识较为淡薄，安全生产责任制、安全生产规章制度不落实，未制定规章制度和操作规程，现场安全管理不到位，没有建立健全隐患排查治理制度，对作业人员的安全教育培训流于形式，施工人员在安全生产知识缺乏和安全风险辨识能力低下、安全意识薄弱的情况下使用故障潜水泵，最终导致事故的发生。
（三）安全监管不到位。属地政府主管部门对该木炭厂的安全生产监督和管理不到位，对木炭厂不按规定时限消除事故隐患行为不及时查处。
六、事故防范和整改措施建议
遂溪县岭北吴**木炭厂“7·19”一般触电伤亡事故的发生，充分暴露出木材加工领域安全生产工作仍然存在安全生产主体责任落实不到位和属地政府安全监管责任落实不到位的问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化木材加工行业安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下措施建议：
(一)严格落实生产经营单位主体责任。吴**木炭厂要认真吸取事故教训，遵守安全生产的法律法规，严格落实企业安全生产主体责任，切实消除事故隐患，防范类似事故发生。一是要进一步建立健全安全生产责任制，组织制定安全生产规章制度和操作规程，尤其要建立并落实电器设备使用管理、临时用电管理制度和操作规程；二要加强员工的安全教育培训，提高木炭厂管理方、员工用电安全知识和操作技能；三要开展电气安全隐患整改，拆除不符合安全规范的电箱，委托有资质的电工排查生产用电安全隐患，按照安全用电标准规范重新安装开关箱，使其具备本质安全特性，同时加强对木炭厂的电器设备设施的日常监督检查，做好维护保养记录，发现事故隐患要立即进行整改，确保安全生产，不安全不生产。必要时还要聘请安全生产技术专家对本单位存在的安全风险进行安全排查，并根据专家的意见进行整改。
（二）强化属地安全生产监督管理。岭北镇政府要举一反三，按照《湛江市党政领导干部安全生产责任制工作制度》规定，落实安全生产监督管理责任和党政领导干部安全生产责任，进一步加强镇辖区内企业的安全生产监督管理，强化日常的安全生产检查力度，严厉打击安全生产非法违法行为。要积极督促企业开展自查自纠，消除事故隐患，加大对辖区企业的安全生产法律法规和安全生产知识的宣传力度，形成人人讲安全、事事讲安全、处处讲安全的安全生产氛围。
（三）扎实开展安全生产整治。遂溪县各有关部门要认真吸取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的问题，细化工作措施；林政部门要认真履行职责，依法加强对木材经营加工点的监督管理，采取有效措施，切实把木材加工渠道、木材加工单位监督管理作为资源林政管理重点工作加以强化和落实，建立健全木材经营加工监督管理的长效机制，对在检查中发现的问题要及时纠正，对违反法律法规的行为，要加大打击力度。中小型企业管理部门要切实提高中小型企业安全生产意识，制定可行的操作规程和检查措施，要把安全生产工作落实到每一个环节上；要推动企业安全生产标准化建设，要指导企业建立健全安全生产责任制，做好日常隐患排查治理，建立预防机制和宣传机制，对“散、乱、污、危”企业，要采取行政手段，确保整改到位。县供电部门要加大力度开展涉电公共安全隐患排查整治工作，同时多方位多渠道开展安全用电宣传活动，积极组织安全用电宣传服务队进企业、进家庭、进社区、进学校、进农村，尤其要汲取本次事故教训，将安全用电宣传服务活动着力点放在进企业，引导企业和居民安全用电、科学用电，切实抓好涉电公共安全隐患的排查整治和触电事故事件的管控。其它职能部门也要根据自己的职责做好监管工作，扎实深入组织开展专项整治，落实行业领域安全监管责任和企业安全生产主体责任，有效改善安全生产条件，夯实安全生产基础，不断提高重点行业领域安全生产水平，确保安全生产。
遂溪县岭北吴**木炭厂“7·19”
一般触电伤亡事故调查组
遂溪县安全生产委员会办公室（代章）
2023年12月16日