2023年2月15日17时08分，遂溪县乌塘镇浩发村发生一起农村自建房高处坠落事故，造成一人受重伤，经抢救无效死亡。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广东省生产安全事故调查处理办法》（粤府办[2015]55号）等法律法规的规定，遂溪县人民政府成立了遂溪县乌塘镇浩发村“2•15”高处坠落伤亡事故调查组（以下简称事故调查组）并开始调查工作。事故调查组由县人民政府办公室、县应急管理局、县公安局、县住建局、县总工会、县人力资源和社会保障局和乌塘镇人民政府派员组成，邀请县纪委监委派员列席事故调查组会议，并请县纪委监委根据事故性质,适时成立事故追责问责审查调查组，对事故进行调查，同时聘请湛江市有关专家对事故进行技术分析和论证。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、资料查阅、笔录询问、问题核实、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故自建房基本情况
事故地点位于遂溪县乌塘镇浩发村村西一村民自建房内，属该村村民唐**所有为迁址新建房，建筑土地性质为农村建设用地，符合村委会规划和“一户一宅”原则。该自住房占地面积约120平方米，建筑层数为2层，总建筑面积240平方米，拟建筑高度7.6米，为混凝土浇筑混合结构，没有设计图纸。事发时该房已建好第一层，正在第二层进行墙体砌筑及飘台捣浆工作。房屋外面没有搭建脚手架，没有设置安全防护网，作业平台边沿没有设置防护栏。
（二）事故楼房承包情况
2022年12月11日，屋主唐**的丈夫陈**以205元每平方米的价格承包给张**（包工头）进行建筑施工，按施工进度支付施工费；双方约定由屋主负责提供建筑材料（如水泥、钢筋等），张**负责提供建筑工具（如模板、铲、斗车和泵机）及召集建筑施工人员，费用分担：张**从承包费205元/平方米中分走20元建筑工具费，余下的分配给其余工人。
建筑施工各方均没有签订任何书面合同，每个阶段的施工均以口头形式约定。
（三）事故楼房施工情况
建筑施工队负责人（工头）是张**，施工人员没有固定，每次施工都是根据工程需要临时雇用邻近村的村民，没有经过任何安全培训，也没有任何施工资质。2022年12月11日开始施工，2023年1月13日完成第一层楼主体的建设，陈**和张**总共结算了35000元工程款，张**也随之与工人们结清工程款；2023年2月8日—2023年2月15日（事发当天），建筑施工队第二次施工，主要是完成二楼楼面的墙体砌砖以及窗户飘窗的建设，直至事故发生。
（四）涉事墙体情况
涉事墙体位于二楼大厅后面，长3.86米,高2.5米,宽0.2米，倒塌之前该墙体已建设了两扇规格大小一样的窗户（长1.77，高1.2米），两扇窗户均建设好飘台和窗盖。墙体内侧搭设着一个简易脚手架，上面架着二块模板，用于墙体砌砖和窗盖浇筑，墙体外侧未搭设脚手架。
（五）相关证件办理情况
2022年5月18日，屋主唐**递交的《农村宅基地和住宅建设(规划许可)申请表》和《农村宅基地使用承诺书》经浩发村委会审核、乌塘镇政府审批通过，下发《农村宅基地和建房(规划许可)审批表》；5月20日唐**取得乌塘镇政府颁发的《乡村建设规划许可证》和《农村宅基地批准书》。
（六）事故相关人员基本情况
1.陈**、唐**夫妇：自建房项目发包方（建设方）。唐**，女，62岁，汉族，遂溪县乌塘镇浩发村人；陈**，男，64岁，汉族，遂溪县乌塘镇浩发村人，建设方负责提供建筑材料。
2.张**：自建房施工承包方（包工头）。男，59岁，汉族，遂溪县杨柑镇大屋村人，没有任何施工资质，其负责提供建筑工具及召集施工作业人员。参与自建房建设的工人都是由承包方张**临时雇佣的。
3.梁*：死者。男，63岁，汉族，遂溪县乌塘镇白水塘村人，是张**承建房屋临时雇佣的工人。经调查，其没有经过建筑施工安全教育培训（平时施工前，只是接受张**口头安全提醒），不具备施工资质。
（七）现场勘察情况及分析
1.该在建自住房未经设计，没有设计图纸，从现场勘察为混凝土浇筑框架结构。
2.飘台模板坍塌及墙体倒塌后的情况，脚手架与二层楼面的高度为1.5米，脚手架与地面的高度为5.4米，当事人落地点位于墙体外3.5米位置。
3.事发时正在进行石浆捣筑作业，坍塌的飘台混凝土浆料尚未凝固成形。
4.施工顺序为先砌砖墙，再浇筑钢筋混凝土柱和梁，现浇上部飘台模板采用3根木桩支撑，单副墙体及附属窗户飘台采用单根木桩支撑底部飘台。
5.施工用的脚手架未独立架设，脚手架两端及一侧搭在在建砖墙上，另一侧立单根木撑。
6.失稳松脱的木杆支撑。
结合现场勘察情况，专家组分析推断的事故发生经过：当事人爬上1.5米高的施工脚手架，站在上面进行料浆捣筑，底部飘台的单根支撑木桩失稳松脱，失去支撑的飘台瞬间坍塌，并牵连整幅砖墙及上部窗檐模板坍塌，搭在砖墙上的脚手架一侧失去支撑向外倾斜，站在脚手架上的当事人身体失去平衡从脚手架上坠落倒地。
（八）部门监管情况
1.乌塘镇人民政府。2022年5月20日，乌塘镇按照规定依法给涉事屋主颁发了《乡村建设规划许可证》和《农村宅基地批准书》。涉事屋主于2022年12月开始施工，施工期间，乌塘镇政府对农村自建房安全监管机制不健全，开展日常巡查和执法检查不到位，对于张**违法施工行为没能及时发现、查处并及时采取措施消除隐患，导致事故的发生。
2.浩发村委会。2022年12月至事故发生时，浩发村委会未按规定每周向镇政府报送本村委会的《土地使用排查表》；2022年1月13日，浩发村委会在涉事房屋开工建设期间进行了检查，发现涉事房屋未搭设脚手架的安全隐患，只是口头要求房屋建设方及时进行隐患整改，但碍于情面，排查不彻底，未及时将涉事房屋开工建设日期，建设动态以及存在的隐患问题等相关信息上报。
二、事故发生经过、事故救援情况
（一）事故发生经过
2月15日上午，张**与工人对涉事墙体两个窗户上面的飘台以及其他窗户上面的飘台进行模板安装。14时左右开始，由张**本人亲自给涉事墙体上二个飘台倒石浆（期间死者梁*一直在一楼负责搅拌水泥浆，其在其他工人的配合下在一楼前门地面将建筑材料通过升降机运送到二楼）。16时左右，张**和其他工人均到二楼房间里改动增高脚手架或楼梯处修补模板。大约17时零几分，正在二楼其他位置处改动脚手架的张**突然听到一阵巨大的响声，便赶紧跑去查看，发现二楼大厅后面的那幅墙整体向外倒塌，梁*随倒塌的墙体跌落至距一楼墙边缘线约3.5米的位置处，卧倒在地面上。
(二)事故救援及报告情况
事故发生后，包工头张**从二楼赶到现场，将梁*抱起，并用脚支撑着他的腰部，用手掐着他的人中。随后赶来的其他人也参与施救。17时12分，屋主唐**儿子陈**拨打120求救，张**打电话告知梁*家属。约十五分钟之后，乌塘镇卫生院的救护车到达现场，众人合力将伤者梁*抬上救护车，18时25分送达湛江中心人民医院救治。抢救期间，梁*家属也在医院等待。19时20分，梁*抢救无效死亡。20时23分，梁*的儿子梁**拨打“110”报警电话，乌塘派出所接警后立即出警并向乌塘镇政府报告，乌塘镇政府向县应急管理局报告。接到事故报告后，县公安局、乌塘镇政府、县应急管理局、县住建局等单位先后到达事故现场，迅速组织人员开展应急处置和现场初步勘查工作。
（三）善后处置情况
事故发生后，涉事各方多次进行协商，2023年2月24日，在乌塘镇司法所的调解下，张**、唐**与死者家属达成赔偿协议，一次性赔偿32万元（其中张**赔偿25万元，唐**赔偿7万元），并签订《人民调解协议书》。2023年2月25日，梁*尸体在湛江市殡葬管理所火化，死者家属情绪稳定，事故得到妥善处理。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，遂溪县相关职能部门及乌塘镇人民政府在事故处理过程中密切配合、协调联动应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。
三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成人员伤亡情况
该事故造成1人死亡。死者梁*，男，63岁，广东省遂溪县乌塘镇白水塘村人，已婚，育有一男三女。
（二）直接经济损失情况
事故造成直接经济损失约32万元。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1.涉事房屋建筑施工未搭设飘窗捣筑的作业平台，利用砌墙的简易脚手排架进行飘窗捣筑作业；高3米的砖墙没有支撑防护；飘窗浇筑模板用单根木杆支撑，结构不稳定，导致飘窗坍塌进而牵连砖墙倒塌。
2.工人梁*安全意识淡薄，没有采取基本的高处作业安全防护措施，脚踩在离地面5.4米的脚手架上进行料浆捣筑，当墙体倒塌时搭在砖墙上的脚手架一侧也随之倾斜，梁*身体失去平衡跟随坠落倒地死亡，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.房屋建筑施工承包方（包工头）未取得农村建筑工匠资质，违法承揽施工项目并组织不具备相应资质人员施工建设；其安全意识淡薄，未落实模板支架、脚手架、高处作业和劳动保护方面的建筑施工基本规范和安全措施，未在临边墙体等危险部位周边设置明显的安全警示标志和采取必要的安全防护措施，是造成事故发生的间接原因。
2.房屋建设方（屋主）安全意识薄弱，施工时不上报，未能选择具备建筑施工资质的单位施工，安全投入不足，风险分析不全面不及时，未能及时发现施工中存在的安全隐患并及时纠正或制止承包方的不安全作业行为。
3.梁*安全意识淡薄，未经安全教育培训和安全施工技术交底上岗作业，在没有制定安全施工方案，没有现场监理和自身没有任何防护措施的情况下，违章进行捣筑浆料作业；
4.遂溪县乌塘镇人民政府属地管理责任落实不到位，日常巡视巡查不及时，未能发现涉事房屋擅自开工建设，并及时组织对涉事房屋建设质量和安全监督检查，未及时发现、纠正或制止承包方的不安全作业行为。
5.浩发村委会履职不到位，在巡查中发现房屋没有搭设脚手架的问题后，只是口头提醒屋主，没有按照工作要求将涉事房屋的建设情况报告镇政府，也没有将唐**擅自开工建设和施工方没有搭设脚手架的问题及时上报乌塘镇政府，未采取有效防范措施进行消除安全隐患。
（三）事故性质
经调查认定，遂溪县乌塘镇浩发村“2·15”高处坠落伤亡事故是一起生产安全责任事故。
五、事故主要教训
（一）安全教育培训缺失，自身安全意识淡薄。施工人员在未经专业安全教育培训的前提下上岗作业，安全意识薄弱，没有设置安全防护装置，不佩戴安全防护用品，违规作业，自身安全意识极其缺乏。
（二）相关方安全生产主体责任不落实，轻安全重施工。
建筑施工的建设方和施工方安全生产主体责任意识较为淡薄，安全生产责任制、安全生产规章制度不落实，未制定规章制度和操作规程，现场安全管理不到位，没有建立健全隐患排查治理制度，对作业人员的安全教育培训流于形式，施工人员在安全生产知识缺乏和安全风险辨识能力低下、安全意识薄弱的情况下进行捣石浆作业，最终导致事故的发生。
（三）部门安全监管不到位。属地政府主管部门对该建筑施工的安全生产监督和管理不到位，对擅自开工建设和不安全作业行为管理不力，隐患排查不全面不到位，未及时督促业主方消除事故隐患。
六、事故防范和整改措施建议
遂溪县乌塘镇浩发村“2·15”高处坠落伤亡事故的发生，充分暴露出建筑施工领域安全生产工作仍然存在建筑各方安全生产主体责任落实不到位和部门安全监管责任落实不到位的问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化建筑施工安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下措施建议：
（一）张**要全面落实建筑施工单位安全生产主体责任，要及时制定各种规章制度和操作规程，开展安全隐患排查治理，及时发现和消除安全隐患；不得使用不符合工程安全要求的建筑构配件和设备，应当按图施工；加强对施工人员安全生产知识教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，施工时要安排人员现场管理，督促从业人员遵守管理规定和操作规程，落实各项安全防护措施，特别是高处作业或危险作业，认真检查施工人员佩戴安全防护装置，加强作业人员管理。
（二）各镇要认真贯彻落实上级领导的指示精神，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，加强对本行政区域内农村宅基地和住宅建设活动进行监督检查，建立健全动态巡查制度，强化组织实施对农户住宅建设的质量和安全监督检查，及时发现、处置农村村民未报批擅自施工以及未落实安全防护措施的行为，加大对农村在建自建房日常执法检查力度，对在建自建房严格执法，必要时联合多部门执法，特别是违法建设，一定要打击，没有防护措施的危险作业，一定要从严、从快、从重处理；要定期聘请相关专家认真排查事故隐患，开展建筑行业打非治违和施工现场的安全专项整治，确保辖区内安全生产形势持续稳定。
（三）切实加强建设工程安全监管工作。建立健全“县级主导、乡镇主责、村级主体”的工作机制，加强对本行政区域内农村宅基地和住宅建设管理工作的组织领导，统筹组织协调相关部门、乡镇政府、村级组织依法履行职责。一是农业农村部门应当充实力量，健全机构机制，切实负起农村宅基地审批工作，严格遵照“一户一宅”原则，杜绝农村宅基地违法用地行为；二是规划建设部门和执法部门要认真开展建筑施工领域大检查活动，做到“全面检查、严格执法、彻底整治”。严厉打击各类非法违法行为，严厉打击建筑施工安全生产非法违法行为，进一步夯实建筑施工安全生产基础；重点打击违法建设、违规操作、无资质施工、监理人员无监理证书、作业无安全防护措施等行为，对于存在严重违法违规行为并导致发生安全事故的，要严格按照有关规定处理，确保建筑行业安全生产。
遂溪县乌塘镇浩发村“2·15”
高处坠落伤亡事故调查组
遂溪县安全生产委员会办公室（代章）
2023年5月4日