2022年3月6日12时02分左右，湛江市金丰糖业有限公司员工在压榨车间蔗场旧机西侧喂蔗台底除杂输送带下清理作业时，发生一起机械伤害事故，造成一人受重伤，经送医抢救无效死亡，直接经济损失112万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《印发<关于在一般生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协作配合的意见（试行）的函>》（遂纪函[2021]216号）等法律法规的规定，经县政府授权，于2022年3月7日成立了由县政府、县应急管理局、县公安局、县人社局、县总工会、县科工贸局、城月镇人民政府等有关单位人员组成的“湛江市金丰糖业有限公司“3·6”机械伤害伤亡事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请县检察院和县纪委监委人员参加，并聘请湛江市有关专家参与事故调查。调查组下设综合组、技术组、责任追究组、事故调查及应急处理评估组，全面负责事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况及工程基本情况
1、事故单位概况。湛江市金丰糖业有限公司地处遂溪县城月镇，位于城月镇东侧1公里的207国道旁，距离遂溪城32公里，其前身是遂溪县城月糖厂，始建于1956年，2003年6月转制后，隶属广垦集团糖业有限公司的一个下属公司。该公司占地面积122亩，在岗员工284人，榨季期增加临时工及外包人员约有300人，内设7个职能管理部门，3个生产车间（室），甘蔗压榨能力5500吨/日，年生产一级白砂糖4.5万吨以上，还有废糖蜜、蔗渣等，榨季生产期间向外输出电量约700万度，产值约达3个亿。其营业执照名称：湛江市金丰糖业有限公司，类型：有限责任公司（国有控股），住所：湛江市遂溪县城月镇，法定代表人：张*华，注册资本：人民币叁仟捌佰万元，成立日期：2003年10月24日，营业期限：长期，经营范围：生产、销售：蔗糖、蔗渣桔水、滤泥。发电类。收购：农产品。
2压榨车间蔗场喂蔗台的基本情况。发生事故地为压榨车间,共有4个喂蔗台，由东往西蔗场旧机西侧为第1、2号喂蔗台，2021年11月20日由广东正和机械有限公司制造和安装，并在本榨季开始投入运行；北侧有2个旧喂蔗台；事故地发生在旧机西侧第2个喂蔗台，（下称2#喂蔗台），2#喂蔗台自安装至今没有大修过，平时日常维修是除锈、上漆和除渣，一般都是通过肉眼观察、用铁锤敲打设备等经验做法来进行验收。
3、2#喂蔗台除杂输送机的基本情况：
发生事故的地点为压榨车间蔗场旧机西侧2#喂蔗台底除杂皮带输送机下，该输送机由机架、主动滚筒、调整装置、上下托滚、驱动装置等组成，主要作用是将喂蔗台底部的泥杂向外输送。其技术参数为型号：PS600X1000,橡胶输送带长度10000米、宽0.6米，输送带速度：50米/分钟，输送带间每隔0.8米安装一个钢制托滚滚筒，距离底层水泥地面1.3米。该橡胶输送带没有维修记录，平时检查也是通过肉眼观察表面。
4、遂溪县阳泰建筑工程有限公司基本情况：
因广垦集团糖业有限公司要求必须成立一个公司才允许外包工程，于是郑*利在遂溪县市场监督管理局注册成立了遂溪县阳泰建筑工程有限公司，其类型：有限责任公司（自然人独资），住所：遂溪县杨柑镇银河村委会河图仔村S374省道旁边房屋，法定代表人：郑*利，注册资本：人民币陆拾万元，成立日期：2020年11月19日，营业期限：长期，经营范围：房屋建筑工程施工；路牌、路标；广告牌安装施工等。该公司无固定员工，根据业务需要招聘社会人员作为临时员工，签订临时用工合同书，并将对应业务委托给所招聘的临时员工完成。2021年12月21日郑*利的所有员工进场，居住在湛江市金丰糖业有限公司北侧临时搭建工棚中，在承揽甘蔗装卸、搬运业务期间，每星期至少有一次对全公司员工进行教育培训，投入近5万元作为安全资金，并制定各岗位的规章制度及设备清理制度，发放劳保物资，开展隐患排查，建立《隐患排查治理台账》，在员工进场后进行应急演练。
5、工程概况。2021年12月21日湛江市金丰糖业有限公司法定代表人张*华与遂溪县阳泰建筑工程有限公司法定代表人郑*利签订《承揽合同》（编号：JF2021001），合同时限从2021年12月17日至2022年3月27日止，并签署《外包工程安全协议书》。将甘蔗装卸、搬运业务外包给遂溪县阳泰建筑工程有限公司，按榨蔗量每天4700吨、每吨0.8585元支付报酬。随后郑*利找到宋*培（贵州省绥阳县茅垭镇拥堵德村人），要求其负责甘蔗装卸、清理蔗场垃圾和搬运工作，宋*培接着在老家找来25个员工，于2021年12月21日在湛江市金丰糖业有限公司开始干活，在不同岗位以3仟多到4仟元不等付酬，并为所有员工购买了保额50万元的意外保险。每天24小时工作，分A、B二班倒，每班3人，发生事故的班为B 班。
（二）现场勘验情况
据事故调查组对事故现场进行了勘验和县公安局作出的《现场勘验检查笔录》（遂）公刑勘[2020]120号：事故地点位于压榨车间蔗场旧机西侧2#喂蔗台底除杂输送带下，其位于地面以下-1.3米，皮带机支架距离其基础面高度为1.28米，下部回料皮带底部距基础面高度为1.23米，皮带宽度为0.65米,离皮带机基础面0.03米，每个喂蔗台底有7条传动链条，与皮带纵横交错，人员行走非常困难；除杂机安装在地平面以下，呈“凹坑”形状，东边低于地面1.3米，西边低于地面0.7米，输送带驱动装置安装在西边，离事发地点8.3米。四周用铁柱支撑，作业现场光线较暗，现场调查时的照明灯为事发后新增设施，没有警示标志。
（三）部门监管情况
1、遂溪县科工贸和信息化局：2021年11月3日，该局牵头召开了全县制糖企业2021跨2022年榨季安全生产工作会议，做出《会议纪要》，并将有关安全生产文件和行业相关标准下发传达到各级各部门，召集相关部门对全县糖厂机修情况进行检查；12月23日，该局再次召开全县制糖企业生产工作会议，对各糖厂进行生产安全宣传教育，并下发《安全生产警示函》，邀请湛江市有关专家并联合相关部门进行执法检查。县政府有关领导和该局领导分别在元旦和春节期间对该公司进行督导检查；2022年2月13日，该局又结合预防新冠肺炎和冬奥会、国家召开“二会”期间安全防护要求，联合县应急、公安、市场监管等部门对全县制糖企业进行安全检查，督促企业对存在的隐患进行整改。已基本履行了部门监督管理职责。
2、遂溪县城月镇人民政府：2021年12月24日，为做好年度榨季监督检查工作，城月镇政府专门成立榨季工作领导小组，多次召开安全生产工作部署会，并开展糖厂榨季安全检查工作；2021年4月8日，召集镇所属企业开展安全生产、消防安全讲座培训；并且在2021年机修和榨季期间结合新冠肺炎防控和国家举办冬奥会及国家召开“二会”期间，多次组织镇相关执法人员进行综合检查和专项检查，要求企业对发现的问题及时进行整改。已基本履行了当地政府监督管理职责。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2022年3月6日，作业人员陈*才、王*英（女）、王*香（女、死者）于11时30分在湛江市金丰糖业有限公司压榨车间蔗场旧机西侧喂蔗台底除杂输送带下进行清理作业。当时王*香（女、死者）在2#喂蔗台底除杂输送带下清理作业；约12时02分，王国香欲弯腰穿越除杂输送带下的过道，到除杂输送机的另一面工作场所清理垃圾，她把清理垃圾的铁耙木柄横放在两肩上，两手搭着铁耙的木柄；当王*香通过2#喂蔗台底除杂输送带正下方时，木柄一头不慎插入输送带和钢制托滚滚筒之间被夹住，随着输送带的运转输送，王*香欲将木柄用力拨出不果，于是输送带将王*香手中的耙杆、手臂及头部卷入，输送到铁架柱边，王*香头部和颈部被铁架柱与钢制滚筒相夹，导致其脑出血和开放性颅脑严重损伤。
（二）事故救援情况
1、现场救援情况
2022年3月6日约11时45分，湛江市金丰糖业有限公司压榨车间当班班长周*玉在蔗台后修理吊车完毕回车间办公室时，因看到王*香独自在蔗台进行清理作业，觉得不妥当，于是决定跟去看下究竟；约在12时02分到2#喂蔗台下查看时，刚好发现王*香发生了事故，周*玉立即跑到输送带旁按停开关，在周围找到一条铁管撬开托轮，一边撬一边打电话给跟班领导曹*，并打电话向压榨车间主任陈*德汇报和求助；陈*德在得知事故发生后，立即组织人员进行应急救援，并向公司相关领导报告，生产部副部长谭*华接报后，打“120”要求派车救援，公司法人代表张*华报“110”和广垦集团糖业有限公司，公司生产部安全管理人员郑*标将事故情况报相关部门，有关领导接到电话后及时赶赴现场组织救援。因事故发生当时城月镇“120”急救车已全部外出，公司用小车将伤者送到城月镇卫生院进行抢救。约13时17分，当事人因伤势过重医治无效，经城月镇卫生院医生确认死亡。
约16时40分县公安局刑警大队和法警的人员到达现场，展开勘察工作，经侦查，已排除他杀。
2、善后处置情况
接到事故报告后，县应急管理局、县科工贸和信息化局、县公安局、城月镇政府和广垦集团糖业有限公司等单位相关人员赶到现场，对事故现场进行了勘察和处理，同时责令湛江市金丰糖业有限公司立即停产整顿，撤出该车间的所有人员，全面展开事故的调查工作。同时聘请湛江市有关专家对事故进行技术鉴定，作出《湛江金丰糖业有限公司“3·6”皮带机伤害事故技术分析报告》。2022年3月7日，湛江市应急管理局主要领导和相关人员亲赴现场，对事故处理和善后工作作出指示。
事故发生后，湛江市金丰糖业有限公司打电话告知死者家属，在死者家属到达现场后，双方连续多次进行调解；2022年3月11日上午，双方在城月镇人民政府的调解和见证下，最终达成赔偿协议，一次性赔偿死者家属112万元（保险赔偿50万元,死亡赔偿费、安葬费等共62万元），并签订《人民调解协议书》（编号：[2022]遂城民调字第05号）和《谅解书》。当天下午，死者王*香尸体在遂溪县殡仪馆火化，善后事宜得到妥善处理。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，遂溪县相关职能部门及城月镇人民政府在事故处理过程中密切配合、协调联动应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。
三、事故造成的人员伤亡及经济损失情况
（一）事故造成人员伤亡情况。此次事故造成1人死亡。死者王*香，女，汉族，1965年8月27日出生，现年57岁，育有一女一男，家庭住址：贵州省绥阳县茅垭镇拥德村，平时在家务农，2021年12月21日开始在湛江市金丰糖业有限公司干活。
（二）事故造成经济损失情况。此次事故造成直接经济损失112万元。
四、事故原因和事故性质
（一）事故原因
1、直接原因
王*香安全意识淡薄，在压榨车间蔗场旧机西侧2#喂蔗台除杂输送皮带下复杂环境中，违反操作规程和《皮带输送机使用说明书》的使用注意事项，在未停机的情况下独自进入地坑进行清理作业，在持长柄耙冒险从皮带机下部穿越时，耙杆、手臂及头部不慎被皮带卷入，遭皮带机托滚筒碾压致死，是造成事故的直接原因。
2、间接原因
一是湛江市金丰糖业有限公司安全生产主体责任落实不到位；未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志，未安装安全防护板；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术管理措施，及时发现并消除事故隐患；在清理作业前，没有将除杂输送机关停，清理现场管理不到位，以包代管，在进行清理作业时公司未安排专门人员进行现场安全管理，未严格督促落实安全生产规章制度和操作规程；开展危险源辨识和安全风险分析流于形式。
二是湛江市金丰糖业公司喂蔗台除杂输送机未按相关安全规范进行设计安装。
（二）事故性质
经调查、分析认定，湛江市金丰糖业有限公司“3.6”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任单位和责任人认定和处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：
（一）建议不再追究责任
王*香，遂溪县阳泰建筑工程有限公司员工，安全生产意识淡薄，违规操作，在2#喂蔗台除杂输送带未停机的状态下进入地坑进行清理作业，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不再追究责任。
（二）事故责任人认定和处理建议
1.张*华,中共党员，湛江市金丰糖业有限公司法定代表人。作为公司法定代表人，主体责任不落实，未认真履行“一岗双责”。督促落实不到位，未及时发现并制止和纠正冒险作业；未严格督促落实安全生产规章制度和喂蔗台安全操作规程；开展危险源辨识、安全风险分析和安全评估流于形式；未组织人员对2#喂蔗台安全状况加以分析论证；对作业现场失管。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（五）项和《广东省安全生产条例》第十一条第（一）、（二）项的规定；对此次事故负有责任。建议由遂溪县应急管理局依法对其给予行政处罚，同时由湛江市金丰糖业有限公司按照内部规定作出相应处理。
2.黎*文，中共党员，湛江市金丰糖业有限公司农务部副总经理，在该公司安全生产部副总经理因公务出国后协管安全生产工作。安全职责履行不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议由湛江市金丰糖业有限公司按照内部规定作出相应处理。
3.戴*，中共党员，湛江市金丰糖业有限公司生产部部长。安全监管落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议由湛江市金丰糖业有限公司按照内部规定作出相应处理。
4.谭*华，中共党员，湛江市金丰糖业有限公司生产部副部长兼安委办主任。督促落实安全生产工作不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议由湛江市金丰糖业有限公司按照内部规定作出相应处理。
5.郑*标，中共党员，湛江市金丰糖业有限公司生产部安全生产管理员。岗位培训、隐患排查和作业现场管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由湛江市金丰糖业有限公司按照内部规定作出相应处理。
6.宋*培，遂溪县阳泰建筑工程有限公司安全管理员。现场作业管理和岗位安全培训不到位，对事故发生负有重要责任。建议由遂溪县阳泰建筑工程有限公司按照内部规定作出相应处理。
以上人员，已由湛江市金丰糖业有限公司和遂溪县阳泰建筑工程有限公司依据公司内部具体管理规定作出处理的，处理决定结果报县安委办备案即可，不再重复处理。
（三）事故责任单位认定和处理建议
湛江市金丰糖业有限公司安全生产主体责任落实不到位，未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志；未严格落实公司制定的安全生产操作规程和设施、设备安全管理制度；开展危险源辨识、安全风险分析和安全评估流于形式；公司以包代管，未及时发现作业人员在除杂输送带下清理垃圾时违反操作规程的行为，未采取有效防范措施消除事故隐患；清理作业现场安全管理不到位，在进行清理作业时公司未安排专门人员进行现场安全管理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条、第四十三条的规定，对事故发生负有责任，建议由遂溪县应急管理局依法对该公司给予行政处罚。
六、事故的主要教训
（一）企业主体责任落实不到位。湛江市金丰糖业有限公司安全生产管理制度和责任制度不健全，以包代管，忽视安全警示的作用，制定的各岗位操作规程形同虚设，未制定和落实安全风险分级管控和隐患排查治理措施，未进行各危险岗位的安全风险分析，未采取针对性的风险管控措施，开展安全专项隐患排查治理不扎实。
（二）安全监管不到位。外包工程人员安全意识薄弱，侥幸心理严重，未能按安全生产操作规程进行清理作业；主体单位安全管理不到位，发现问题时仅限于“说了、要求了”，未能严格要求员工遵守操作规程并按章办事，对存在的隐患问题未按要求进行彻底整改，督促检查仍存在漏洞，发现隐患能力水平不高，存在管理不到位的地方。
七、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产措施，夯实企业安全生产基础，有效防范和杜绝类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）各单位要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，牢固树立安全发展理念，进一步提高做好安全生产工作的思想自觉、政治自觉、行动自觉，坚持“人民至上、生命至上”，强化底线思维、红线意识，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。进一步落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有效防控措施，牢牢守住安全底线。
（二）湛江市金丰糖业有限公司要认真总结事故教训，结合实际进一步完善安全生产管理制度、清理作业制度和安全操作规程，严格依照法律法规组织各个岗位的从业人员进行安全教育培训，尤其是加强对外包项目人员的管理。要严格贯彻落实《安全生产法》及相关规定，将承包项目纳入本单位的安全管理体系。在作业前，落实危险因素防范措施，充分分析存在的危险因素，并进行评估，制定可行的方案；作业中，要安排专人对作业活动进行全过程监督。要严格落实企业安全生产主体责任，组织开展安全生产检查和有针对性的演练，确保生产安全。
（三）各镇、各有关部门要严格按照安全生产“三个必须”和隐患排查整治“一线三排”工作机制的有关要求，落实《中共遂溪县委办公室遂溪县人民政府办公室关于进一步完善安全生产责任体系的通知》和《遂溪县党政领导干部安全生产责任制工作制度》文件精神，组织开展制糖行业安全风险隐患排查整治和专项执法检查。重点排查人员培训、承包工程、违规作业和规章制度的落实情况，是否存在违法分包、转包等行为。要坚持公司内检查与外包作业检查并重，加强全员安全生产责任制、安全生产规章制度检查力度，不断完善安全生产管理工作机制。要加大执法检查力度，认真贯彻《安全生产法》，对明知存在重大事故隐患仍冒险组织作业的，拒不执行整改指令的，要依法从重打击，进一步提高执法检查震慑力，确保我县安全生产工作落到实处。
湛江市金丰糖业有限公司“3·6”机械伤害事故调查组
遂溪县安全生产委员会办公室（代章）
2022年4月25日