2020年5月1日15时45分许，遂溪县杨柑镇新埠村委会党群活动中心施工工地在吊运物料时发生一起一般高处坠落事故，造成一人重伤，经送医抢救无效死亡,直接经济损失40万元。
事故发生后，县委、县政府高度重视，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广东省生产安全事故调查处理办法》（粤府办[2015]55号）等法律法规的规定，成立了遂溪县杨柑镇新埠村委会“5·1”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由县政府办公室副主任陈秋强任组长，县应急管理局局长符仲谋任副组长，县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县人社局、县总工会、县住建局、杨柑镇人民政府等单位人员组成，聘请湛江市有关专家对事故进行技术分析和论证。调查组下设综合组、技术组、责任追究组、事故调查及应急处理评估组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
1、事故发生单位基本情况
事故发生单位为杨柑镇新埠村委会，该村委会有17个自然村，总人口6237人，是杨柑镇第二大村委会，其统一社会信用代码：54440823ＭＥ18984235，现法定代表人：郑雷生。2018年1月29日该村委会党组织被湛江市定为贫困村党组织。
事故发生地点为新埠村委会办公楼东侧在建两层建筑楼房，原计划用湛江市组织部对市定贫困村党组织阵地建设经费补助的10万元和湛江市旅游局（挂点帮扶单位）帮扶资金10万元及自筹5万元建设村委会党群活动中心；至事故发生时止，已建成两层砖混结构、面积为150平方米的楼房，预算总造价247500元。此楼有设计图纸，于2019年6月由遂溪县建筑设计室设计，没有经过审核和论证。该党群活动中心楼建设没有办理《土地使用证》、《建筑工程规划证》、《建筑工程施工许可证》等任何相关有效证件。
2.工程发包情况
在领取湛江市组织部对市定贫困村党组织阵地建设经费补助的10万元和自筹部分建设资金后（当时湛江市旅游局帮扶资金10万元还没有到位），2019年5月15日，新埠村委会向社会发出《关于建设新埠村“党群活动中心”的招标公示》；2019年5月23日，经新埠村委会党员会议决定，此工程由杨柑镇茅塘村村民张义得标，尔后新埠村委会向社会发出《关于建造新埠村“党群活动中心”的现场投标中标公告》，并在2019年7月3日以包工包料的形式，每平方造价1650元与张义签订《新埠村党总支部党群活动会议室建造承包合同》；张义又将此工程主体建设以包干的形式200元/平方发包给本镇老张村张二仔（没有任何施工资质），由张二仔雇佣社会7名员工进行施工。
3.建筑施工队基本情况
建筑施工队负责人（工头）是张二仔，施工队没有固定员工，每次施工都是根据工程需要临时雇用邻近村的村民（即做完这个工程，下一个工程根据需要雇工）。2019年7月6日，建筑施工队第一次施工，一直施工到同月底，两层楼主体建设完成，因新冠肺炎疫情的影响和湛江市旅游局下拨的10万元帮扶资金还没有到位，暂时停工。2020年4月30日，建筑施工队第二次施工，主要是“批墙”和楼顶四周护栏施工，直至事故发生。
4.事故发生物料提升降机的情况
物料提升降机为简易式升降机，是张二仔从杨柑圩一杂货店购买的，没有任何说明书，架体底座固定在二楼顶面西南侧正中边缘，平面尺寸：1米x0.8米，2条作为支撑架的铁管各2.5米，向外伸出，支撑简易式升降机，一套吊物的电动电机，承载一定的重量（据张二仔称为500kg，但没有做核定重量检测）, 物料提升降机外架部分没有任何防护装置。工作时主要是用钢丝绳捆住物料，用吊钩钩住钢丝绳，将物料提升和降落。当时物料提升降机安装在大门正中旁，用于垂直吊运物料，二楼顶面距地面约7.3米。
（二）事故技术分析和论证情况
经专家技术鉴定和现场勘查发现，提升机机身支撑管与固定底架金属管连接部位已撕裂开，而固定底架与屋面板的锚栓连接未破坏拔出，底架仍固定在屋面，从技术上判定，倾覆下坠的原因一方面是在额定提升能力不明的情况下提升机反复负荷，机身与固定底架连接部位强度不足撕裂破坏所致。
另一方面，高处临边作业安全防护完全缺失，梁日扶站在二层建筑物的屋面边沿作业，因未搭设外脚手架，临边也没有安装临时防护栏杆，所以，当提升机金属结构撕裂破坏而倾覆下坠时，扶着提升机作业的梁日扶没有任何防护物件可抓扶，身体瞬间失去平衡而随提升机一起坠落。
（三）事故发生经过及救援情况：
1.事故发生经过：2020年5月1日14时30分，建筑施工队正常开工，施工人员吴伟在地面负责将砖块装上小推车，然后用物料提升降机钢丝绳捆住，梁日扶（死者）操作物料提升降机（梁日扶是第一次操作物料提升降机，没有经过专门培训），将小推车和砖块垂直吊运到二楼顶面，占红九将吊运到二楼顶面小推车里的砖块送到楼顶面四周。正常吊运10次后，约15时45分，开始第11次吊运，由于梁日扶操作物料提升降机吊运砖块的小推车（当次装砖43块）过高（约高于二楼顶面30公分），于是梁日扶右手拿着遥控器操作，将小推车降低，左手用力拉小推车的推把，企图将小推车拉进二楼顶面内。突然，支撑物料提升降机的铁管与底座的所有焊接点爆裂（6个焊接点），螺丝脱落，整个物料提升降机与装砖块的小推车从二楼顶面坠落，支撑的铁管顺势带着梁日扶一起坠落地面，造成梁日扶腿部、肺部、头部等身体多处部位严重受伤。
2.救援情况
事故发生后，在地面打杂工的吴伟见此情形，急忙打电话给“120”和张二仔；正在村委会办公的村委林志琴听到响声后出来察看，并打电话报村委会书记郑雷生和杨柑镇派出所。由于当时杨柑镇卫生院的救护车已外出，林志琴用私家车将伤者送杨柑镇卫生院抢救，当时接诊医生陈思龙经检查后诊断：伤者胸部受伤及肋骨骨折，特重型颅脑外伤，当场确诊死亡。
接事故报告后，县公安局、县“120”、杨柑镇政府等单位先后到达事故现场，组织人员开展事故应急救援和现场初步勘查工作。约17时10分救援工作结束，死者尸体送殡仪馆。
3.善后处置情况
从2020年5月2日开始，杨柑镇人民政府多次组织当事人进行调解，5月8日涉事各方与死者家属达成赔偿协议，一次性赔偿40万元，并签订《人民调解协议书》（遂杨民调[2020]第011号）。 2019年5月10日，死者梁日扶尸体火化。
4.事故应急处置评估
事故发生后，遂溪县政府和相关职能部门及杨柑镇人民政府在事故处理过程中密切配合、协调联动应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。
四、事故造成的人员伤亡及经济损失情况
（一）事故造成人员伤亡情况。
1.此事故造成1人死亡。死者梁日扶，男，汉族，1956年2月出生，现年64岁，家庭住址：遂溪县杨柑镇后营村人。
2.事故造成经济损失情况。事故造成直接经济损失40万元。
五、事故原因
(一)直接原因
梁日扶在操作提升降机时未明确额定吊运能力的情况下，在没有任何防护的二楼顶面进行吊运作业，并在操作遥控器时失当，将物料提升过高，在操作物料下降中盲目用力拉装砖的小推车，致使底座焊接点的承受力增加；因机身与连接部位强度不足，导致焊接点镙丝撕裂脱落，其与提升降机整体一并坠落到地面，造成受伤致死。
(二)间接原因
1.施工人员梁日扶安全意识差，未经安全教育培训和岗位操作培训上岗作业，在吊运作业时违反安全管理规定和操作规程；简易升降机作业前没有验收合格，未及时进行维修；未取得物料提升降机操作资格；未佩戴劳动防护用品，在没有制定安全施工方案、没有现场监理和任何防护措施的情况下，进行高空作业，是事故发生的重要原因之一；
2.张二仔施工队未经许可，违法承包工程进行建筑施工活动，其安全生产责任制、安全生产规章制度不落实，作业现场
安全管理混乱，隐患排查治理不力，未落实《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.1.1条的规定，擅自安装物料提升降机并进行吊运物料，未对实施物料提升机作业人员进行安全培训和安全技术交底，未安排专人对物料提升降机的施工现场进行管理，是事故发生的重要原因之一；
3、张义，作为工程承包人，没有任何施工资质，违法承包工程，并将工程转包给不具备相应资质的他人，其安全生产责任制、安全生产规章制度不落实，以包代管，对垂直运输物料施工现场失察、失管，安全教育流于形式，隐患排查治理不力，是事 故发生的重要原因之一；
4.新埠村委会作为建设方，未办理相关建设许可；未落实安全生产责任制，未有效履行安全生产管理职责，未建立相关规章制度和操作规程,现场安全管理不到位;对张二仔施工队未取得任何建设资质、在施工时没有进行任何安全防护的情况下进行施工和张二仔擅自违规搭设并使用不符合安全条件的简易物料提升降机及设备带故障作业未加以制止，是事故发生的重要原因之一；
5.杨柑镇政府未能认真履行职责，虽然在张二仔施工队施工期间巡查到其违法行为，也进行口头责令其停止建设，但对其擅自违建行为，管理不力，排查不彻底，是事故发生的原因之一；
六、事故性质
经调查认定，杨柑镇新埠村委会“5•1”一般高处坠落死亡
事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任认定及处理意见
（一）建议免于追究责任人员
1、梁日扶（死者），安全意识淡薄，违规操作物料提升降机，在吊运作业时没有取得相应的资质，没有按规定配戴个人防护用品，在提升降机周围和二楼顶面没有任何防护装置的情况下高空作业，没有经过安全培训，违反了《安全生产法》第54、55条和《建设工程安全生产管理条例》第25、33条规定，对事故的发生负直接责任，因其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）建议给予事故单位和责任人员处理
1.张二仔施工队是由临时雇来的农民工组成，没有任何施工资质，施工队没有建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，未制定安全生产规章制度和操作规程，在没有取得任何许可的情况下违法进行建筑施工活动，没有进行安全技术交底，没有建立隐患排查制度，没有安排人员现场监理，对违规操作人员没有及时制止，导致发生事故，建议由县应急管理部门依法对张二仔进行行政处罚；
2.张义，违法承包工程，并将此工程违法转包给不具备相应资质和安全条件的他人，其安全生产责任制、安全生产规章制度不落实，以包代管，对垂直运输物料施工现场失察、失管，对张二仔擅自安装不符合国家标准的简易物料提升降机不加以制止，违反了《中华人民共和国安全生产法》第33条和《建设工程安全生产管理条例》第21、25条的规定，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理部门依法进行处罚。
（三）建议给予政府部门和部门责任人员政纪处分
1.对相关责任部门的处理建议
（1）新埠村委会。在没有办理相关许可证的情况下违法建设，仅凭施工方张义的个人信誉、工程价款的优势，没有审查张义是否具有施工资质就与其签订工程合同，事后又默许张义擅自转包给同样不具施工资质的包工头张二仔，由张二仔雇佣未经建筑施工培训的农民工施工。在施工期间发现张二仔施工队的工人多次没有戴安全帽、搭设脚手架不规范等安全隐患问题后，只是口头提醒，没有加以制止并跟踪督促其停工整改，也没有按照规定向镇有关部门和领导汇报安全施工隐患和整改问题。该村委会没有建立相关规章制度和操作规程,未有效履行安全生产管理职责，对施工现场安全管理不到位，放任承建方不按照安全生产的要求进行施工，违反了《中华人民共和国安全生产法》第18条、第25条、第36条、第43条、第72条的规定。责令新埠村委会向杨柑镇作出深刻的书面检讨。
（2）杨柑镇政府。对于新埠村委会违法行为监督管理不到位，虽然在2019年6月8日制定出《杨柑镇建筑施工领域安全生产巡查工作实施方案》，并根据实施方案对新埠村委会建筑施工工地进行巡查，但发现该工地没有进行安全防护等问题后，只是对郑雷生进行口头警示，没有将施工中存在的如升降机搭设使用不规范等其他安全隐患问题进行排查，并且采取有效的措施消除隐患。责令杨柑镇政府向遂溪县政府作出深刻的书面检讨。
八、事故主要教训
（一）安全教育培训缺失，自身安全意识淡薄。
施工人员在未经专业安全教育培训的前提下上岗作业，安全意识薄弱，不熟悉高空操作物料提升降机的危险因素，在吊运作业时没有取得相应的资质，在高空作业没有安全防护装置，不佩戴安全防护用品，违规作业，自身安全意识淡薄。
（二）建设方和施工方安全生产主体责任不落实，轻安全重施工。
建筑施工的建设方、施工方各方安全生产主体责任意识较为淡薄，安全生产责任制、安全生产规章制度不落实，未制定规章制度和操作规程，现场安全管理不到位，没有建立健全隐患排查治理制度，对作业人员的安全教育培训流于形式，施工人员在安全生产知识缺乏和安全风险辨识能力低下的情况下进行机器操作，最终导致事故的发生。
（三）部门安全监管不到位。对该建筑施工的安全生产监督和管理不到位，对擅自违建行为管理不力，排查不彻底，未及时督促建设方和施工方消除事故隐患。
八、事故教训和防护措施
（一）张二仔施工队要全面落实建筑施工企业安全生产主体责任，加强对施工人员安全生产知识教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，要及时制定各种规章制度和操作规程，开展安全隐患排查治理，及时发现和消除安全隐患；要认真落实建设审批许可制度，绝不允许未经审批擅自违法建设。施工时要安排人员现场管理，督促从业人员遵守管理规定和操作规程，落实各项安全防护措施，特别是高空作业，要严格遵守《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，认真检查施工人员配戴安全防护装置，严格审查作业人员的资质，落实发包单位安全责任。
（二）杨柑镇人民政府要认真吸取事故教训,要进一步加强对辖区内尤其是建筑行业的安全管理，认真分析本次事故原因，总结经验教训；要进一步做好安全隐患排查治理工作，及时采取有效措施消除安全隐患；要进一步加大对违法违规和进行特种作业的生产经营单位集中整治力度，及时查缺补漏，开展无牌无照排查整治和升降机安全隐患整治工作,落实生产经营单位主体责任，强化安全监管措施，建立长效动态监管机制,坚决遏制升降机领域安全事故再次发生。
（三）全县各镇、各有关行业部门要认真吸取事故教训，举一反三，深入开展安全生产领域七大专项整治工作，特别是继续加大“四无”生产经营单位的排查、整治力度，要进一步落实监管责任,充分发挥职能监管作用，各部门之间要强化联合执法，确保集中整治顺利推进；要继续加大打非治违力度，强化重大隐患挂牌整治与曝光，确保类似事故不再次发生。
杨柑镇新埠村委会“5·1”
一般高处坠落事故调查组
2020年10月30日