2019年4月15日约16时38分，遂溪县遂城镇文栏小区（遂城镇第二初中部西南侧围墙外边）一在建民楼在搭建建筑物料提升降机时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失90余万元。
事故发生后，县委、县政府主要领导高度重视，要求相关部门全力组织救援，抢救伤者，做好善后工作。县委书记还专门做出指示：“不管涉及谁，一律彻查到底，从重从严处理。”
4月16日，经县政府同意，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广东省生产安全事故调查处理办法》（粤府办[2015]55号）等法律法规的规定，县安委会办公室牵头成立遂溪县文栏小区“4•15”高处坠落伤亡事故调查组（以下简称事故调查组）正式开始调查工作。事故调查组由县政府办公室副主任钟强任组长，县应急管理局局长符仲谋和县纪委监委派驻司法局纪检监察组组长朱生任副组长，成员由县公安局、县应急管理局、县人社局、县住建局、县总工会、遂城镇人民政府等有关单位人员组成，调查组下设综合组、技术组、责任追究组、事故调查及应急处理评估组。邀请县检察院派员参加事故调查工作，聘请湛江市有关专家对事故进行技术分析和论证。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、资料查阅、笔录询问、问题核实、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故建筑楼房（民楼）概况
事故建筑楼房是遂溪县遂城镇文栏小区一在建民楼（业主郑土理），位于遂溪县第二初中部西南部围墙外边、文东路以北，平面建筑面积约120㎡，计划建12.5层住宅楼，楼房为混凝土框架结构，预计整个建筑总面积1300多㎡，总建筑预算为120多万元。此民楼有设计图纸，由民间人员设计，没有经过审核和论证。建设开工日期为2018年11月1日；没有《土地使用证》、《建筑工程规划证》、《建筑工程施工许可证》等任何相关有效证件。该民楼原计划以集资方式建设（即小产权式民楼），到事发当时主体工程已建设完成6层，并已经预售8套房。
（二）事故建筑用地基本情况
事故建筑用地所在地原是一片坡地，是文栏村二队的土地，1993年由县国土局统一征收。1995年，县国土局应文栏村委会要求使用统征留用地的要求，下达文件《关于文栏村要求使用统征留用地的批复》（遂国土征字[1995]2号）、《文栏村生产，生活留用地位置红线图》。2017年，村里将该片坡地分到队，后分到户，村民孔康标分到事故发生地。土地分到村民后，也曾经由村统一到相关部门办理相关手续，但没有得到批准，这片地一直没有土地使用的相关许可。
（三）建筑施工队基本情况
建筑施工队负责人（工头）是郑土理（也是事故楼主），施工队没有固定员工，每次施工都是根据工程需要临时雇用员工（即做完这个工程，下一个工程根据需要雇工）。业务范围有小产权房产开发、销售、物业管理服务等。建筑施工队没有企业营业执照，没有注册资本。
（四）事故发生物料提升降机的情况
物料提升降机架体平面尺寸：2.1米x2.1米，内吊栏平面尺寸：1.8米x1.8米，承载核定重量为800kg, 物料提升降机外架部分没有任何防护装置。
1、为方便运送建筑材料，物料提升降机每个楼层的入口都搭设了进料口过道板；
2、物料提升降机与楼层的通道区域设置在楼层的阳台侧墙上，通道外搭设的走道板用二层15毫米木质夹板铺设；
3、物料提升降机四周没有设置防护装置，吊栏运行转道偏差较大，吊栏与物料提升降机架体尺寸不配套，各层物料提升降机与房屋连接跳板支撑不稳固，现场用二根树梢搭架顶在搁置跳板的横梁上，下端落在架体的平撑上，安装不规范；物料提升降机平时没有设专职人员管理和使用，处于谁需要谁操作的状态。
物料提升降机共25节，高约28米，分二次搭设完成，第一次搭设18节，第二次在原基础上增搭7节。第一次搭设时间是2019年2月21日，郑土理雇用谢付青（湖南省新宁县人）搭设物料提升降机，谢付青又雇用谢付顺、林波、雷杨福一起搭设，当时从地面开始往上搭设，当天完成18节搭设工作。第二次搭设时间是事发当天（4月15日），由谢付顺、林波、雷杨福三人在物料提升降机原来18节的基础上往上再搭设7节，早上7时开始搭设，上午完成6节，14时开始接着完成最后1节搭设工作。
（五）事故技术分析和论证情况
1、事故发生住宅楼搭设物料提升机没有按要求配备完善安全防坠设施；安装人员违反相关要求，在高空作业时没有佩戴安全带等防护措施。
2、住宅楼侧停层平台外边沿与井架物料提升机吊蓝外缘的水平距离大于100mm，存在较大空档导致谢付顺踩空，不符合《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ88-2010）6.2.2条的要求,导致谢付顺踏入井架吊蓝时踩空坠落地面。
（六）事故相关人员基本情况
1、郑土理（事故发生住宅楼业主，也是施工队主要负责人），男，1963年8月27日出生，汉族，初中文化，广东省遂溪县界炮镇谭尾村人，已婚，育有二男一女（儿女全都成家，郑土理现和小儿一起生活），主要从事承包建筑工程、集资式楼房建设（即小产权式民楼）、销售楼房工作，没有任何建筑施工有效资质证书。
（七）部门监管情况
1、建设主管部门和国土主管部门对该事故发生地的《建筑工程施工许可证》、《土地使用证》、《建筑工程规划证》等相关报建没有许可；
2、事故建筑楼（民楼）开始建设后，2018年11月5日，遂溪县城建市容卫生管理监察大队（下简称“城监大队”）到该建筑工地进行检查，发现违法行为后，下达了《违法（章）行为通知书》（遂城监执通字[2018]第247号），责令其停止施工。至事故发生前，城监大队曾多次到该建筑工地巡查，要求其停工。2019年1月21日，城监大队向供电部门发了《城监大队关于申请对吴松等业主建设工程项目停电的函》（遂城监函字[2019]第7号），申请对该建筑工地停电。2019年2月2日，广东电网有限责任公司湛江遂溪供电局回函《关于对吴松等业主建设工程项目停电的复函》（遂供电函[2019]7号）（回函答复中没有发现提及对郑土理业主停电，但标注郑土理建筑楼施工工地接孔建星用户的电）。2019年1月24日，城监大队还与粤海水务公司和供电部门联合执法，并且拆除其水表。
二、事故发生经过
2019年4月15日，因建筑楼主体工程已建到6层，需要提升物料提升降机的高度，才能运送建筑物料。谢付青（事发当日已回老家过清明节）叫来谢付顺、林波、雷杨福三人，按照1.8米/70元的价钱对物料提升降机进行第二次搭设。当日上午，谢付顺、林波、雷杨福三人搭设了6节，并把物料运上6层楼面。14时，谢付顺、林波、雷杨福三人接着工作，需要搭设1节并安装吊臂才能完成。雷杨福在地面操作提升降机、拉吊臂的钢丝绳，谢付顺、林波负责安装提升降机的铁架。约16时32分，提升降机铁架搭建完成，准备安装吊臂时，谢付顺、林波返回18节拉吊臂的钢丝绳(当时钢丝绳在18节)，当时林波站在吊栏里，谢付顺站在吊栏外的铁架上（谢付顺、林波二人身上一直没有佩戴安全带），拉完吊臂的钢丝绳后，谢付顺试图进入吊栏，因双脚踩空，从提升降机和铁架之间的缝隙中坠落，坠落过程中身体在17节撞击铁架一下，然后直接坠落地面上，致使谢付顺脑袋迸裂。
三、事故应急救援和善后处置情况
（一）救援情况
事故发生后，目击者“仙姐”打电话报告郑土理，郑土理连忙叫他大儿子拨打“120”急救电话，16时55分，救护车到达现场，医生立即对谢付顺进行抢救，在抢救中发现他头颅迸裂，脑组织已严重损毁，无呼吸、无心跳、无脉搏，当场确诊死亡。17时35分，郑土理从其它工地赶回事故现场后立刻打“110”报警电话，遂城派出所接警后立即出警。县住建局、县城监大队、遂城镇政府等单位也先后到达事故现场，组织人员开展事故应急救援和现场初步勘查工作。
（二）善后处置情况
2019年4月20日，在遂城镇司法所的调解下，郑土理与死者家属达成赔偿协议，一次性赔偿90万元，并签订《人民调解协议书》（遂遂调字[2019]第20号）。2019年4月21日，死者谢付顺尸体火化。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成人员死亡情况
该事故造成1人死亡。死者谢付顺，男，1982年2月9日出生，汉族，高中文化，湖南省新宁县巡田乡龙宫村人，已婚，育有一男一女，原在家务农，来遂溪后，从事以搭设提升降机为主、搭设竹排为辅的工作，没有任何安装提升降机有效证书。
(二)直接经济损失情况
事故造成直接经济损失共约90万。
五、事故原因及性质
（一）事故直接原因
谢付顺在安装物料提升降机过程中，安全意识差，违规操作，未佩戴安全带等个人防护用品，在物料提升降机周围没有防护装置的情况下，站在18节提升降机铁架外边，试图进入吊栏时双脚踩空坠落地面，导致脑袋迸裂而死亡。
（二）间接原因
1、郑土理施工队未经许可，违法进行建筑施工活动，其安全生产责任制、安全生产规章制度不落实，作业现场安全管理混乱，隐患排查治理不力，未严格执行相关制度，未履行审查职责，把安装物料提升降机铁架工程交给没有物料提升降机安装资格证的谢付青等人安装；未严格落实行业主管部门发出的隐患整改指令书及时整改消除事故隐患；未对实施物料提升机作业人员进行安全培训和安全技术交底，未对现场作业人员资格进行审查把关，未安排人员对物料提升降机的施工现场进行管理。是事故发生的重要原因之一；
2、谢付顺、林波、雷杨福三人安全意识差，未经安全教育培训，未进行安全施工技术交底，未取得物料提升降机安装资格证书，违规承接安装物料提升降机工程，在没有制定安全施工方案、没有现场监理和任何防护措施的情况下进行物料提升降机增节作业，是事故发生的重要原因之一；
3、县城监大队未认真履行职责，虽然在郑土理施工队施工期间巡查到其违法行为，也责令其停止建设，并与水电部门联合执法，但对其擅自违建行为时有失察，执法不力，查处不彻底，对企业不执行安全隐患整改指令情况和擅自违建行为督查不严，是事故发生的原因之一；
（三）事故性质
经调查认定，遂溪县文栏小区“4•15”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。
六、对有关责任人及责任单位的处理建议
（一）建议免于追究责任人员
谢付顺（死者），安全意识淡薄，没有取得相应的安装资质，在物料提升机增节作业中不按规定佩戴安全带等个人防护用品，在提升降机周围没有防护装置的情况下高空作业，违反了《安全生产法》第二十七条、五十四条和《建设工程安全生产管理条例》第二十五条、三十三条规定，对事故的发生负直接责任，因其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）建议移交司法机关依法处理人员
1、郑土理（施工队主要负责人、该楼房业主），安全意识淡薄，没有任何建筑施工资质，明知该地没有取得《土地使用证》、《施工许可证》等相关证件的情况下违法建设，使用不符合国家规定的提升降机并将物料提升降机增节作业承包给没有任何施工资质的人员施工，未进行安全教育培训和安全技术交底，没有指派专人到现场监理，在施工人员未取得特种作业操作证、高空作业未佩戴安全带和没有防护措施的情况下未及时制止，违反了《安全生产法》第十八条、三十三条和《建设工程安全生产管理条例》第二十二条、二十三条、二十五条规定，对事故的发生负主要责任，建议移交司法机关依法处理。
（三）建议给予事故单位和责任人员处理
1、郑土理建筑施工队是由临时雇来的农民工组成，没有任何施工资质，施工队没有建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，未制定安全生产规章制度和操作规程，在没有取得任何许可的情况下违法进行建筑施工活动，在安装物料提升降机过程中将工程承包给没有资质的人员施工，没有进行安全技术交底，没有安排人员现场监理，对违规操作人员没有及时制止，导致发生事故，建议由县应急管理局依法依规对其进行行政处罚；
2、物料提升降机安装人员谢付青、林波、雷杨福，没有任何施工和安装资质，没经安全培训和安全技术交底，在作业时没有制定安全施工方案，在没有任何安全防护措施和监理的情况下进行高空作业，并且安装人员没有佩戴安全带，导致发生事故，建议由县建设施工主管部门依法依规对违法行为进行查处。
3、建议责成遂溪县城市管理和综合执法局向遂溪县人民政府作出书面检讨，并报县政府和县安委办备案。
（四）给予部门责任人员纪律处分
1、陈然，遂溪县城市管理和综合执法局副局长，对该事故的发生存在失职失责问题，由遂溪县纪委监委对其进行立案；
2、陆光辉，原遂溪县城建市卫生管理监察大队队长，对该事故的发生存在失职失责问题，由遂溪县纪委监委对其进行立案；
3、梁龙朝，遂溪县城市管理和综合执法局原行政执法负责人，对该事故的发生存在失职失责问题，由遂溪县纪委监委对其进行立案。
七、事故防范和整改措施建议
遂溪县文栏小区“4•15”高处坠落死亡事故的发生，充分暴露出建筑施工领域安全生产工作仍然存在部门安全监管责任落实不到位和企业安全生产主体责任落实不到位的问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化建筑施工安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下措施建议：
（一）郑土理施工队要全面落实建筑施工企业安全生产主体责任，加强对施工人员安全生产知识教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，要及时制定各种规章制度和操作规程，开展安全隐患排查治理，及时发现和消除安全隐患；要认真落实建设审批许可制度，坚决制止未经审批擅自违法建设，对未报先建违法行为，一经发现，立即责令停工整顿，并处以罚款。施工时要安排人员现场管理，督促从业人员遵守管理规定和操作规程，落实各项安全防护措施，特别是高空作业，要严格遵守《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，认真检查施工人员佩戴安全防护装置，严格审查作业人员的资质，加强对外包工程和人员管理，落实发包单位安全责任。
（二）建设施工主管部门要认真贯彻落实上级领导的指示精神，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，加强对建设施工现场巡查，对在建工程严格执法，必要时联合多部门执法，特别是违法建设，一定要打击，没有防护措施的高空作业等高危行业，一定要从严、从快、从重处理；要定期聘请相关专家认真排查事故隐患，开展县建筑行业打非治违和施工现场的安全专项整治；并与各镇、各职能部门建立打击取缔非法建设的长效机制，一旦发现违法行为，立即打击取缔，还要与公安等部门联合，严厉查处无证施工人员，加大对在建工程日常执法检查力度，确保全县安全生产形势稳定好转。
（三）切实加强建设工程安全监管工作
一是相关主管部门要按照县委县政府对建筑行业安全管理的部署，认真开展建筑施工领域大检查活动，做到“全面检查、严格执法、彻底整治”。二是严厉打击各类非法违法行为，严厉打击安全生产非法违法行为，进一步夯实建筑施工安全生产基础；重点打击违法建设、违规操作、无资质施工、监理人员无监理证书、高空作业无安全防护措施等行为，对于存在严重违法违规行为并导致发生安全事故的，要严格按照有关规定处理，确保建筑行业安全生产。
遂溪县文栏小区“4.15”调查高处
坠落伤亡事故调查组
遂溪县安全生产委员会办公室（代章）
2019年9月29日