2020年3月8日9时30分左右，遂溪县恒丰糖业有限公司二楼制炼车间1#蒸发甑在通甑作业时，发生一起物体打击伤亡事故，造成一人受重伤，经送医抢救无效死亡，直接经济损失105万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广东省生产安全事故调查处理办法》（粤府办[2015]55号）等法律法规的规定，经县政府授权，于2020年3月10日成立了由县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县人社局、县总工会、县经科局、建新镇人民政府等有关单位人员组成“遂溪县恒丰糖业有限公司“3·8”物体打击伤亡事故调查组”（以下简称事故调查组），调查组下设综合组、技术组、责任追究组、事故调查及应急处理评估组，全面负责事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况及工程基本情况
1.事故单位概况。遂溪县恒丰糖业有限公司现是广东恒福糖业集团有限公司下属的全资子公司，其前身是遂溪县建新糖厂，于1992年6月12日创立，2009年11月9日由广东恒福糖业集团有限公司拍买经营，公司占地面积124亩，有固定员工130人(榨季期约有320人)，甘蔗压榨能力1600吨/日，内设7个职能管理部门，7个生产车间（室），主要以生产白砂糖为主。其营业执照名称：遂溪县恒丰糖业有限公司，类型：有限责任公司（法人独资，私营），住所：遂溪县建新水库西侧（距建新镇约3公里），统一社会信用代码：914408236964672495，法定代表人：谭妃培，注册资本：人民币壹仟万元，成立日期：2009年11月12日，营业期限：长期，经营范围：生产、销售:糖；批发兼零售：预包装食品；销售：桔水、蔗渣、肥料、农膜；农副产品收购自用；农业种植开发。
2.1#蒸发甑的基本情况。发生事故的1#蒸发甑名称为“TWX1000蒸发罐”，位于二楼制炼车间西侧,该甑高9 m、直径4.5 m、净重45974.3KG、换热面积1000m2、最高工作压力0.2mpa,介质为糖水和水蒸气，原是广东粤凯机械有限公司制造，2006年12月在公司安装完成并开始试运行。“TWX1000蒸发罐”自安装至今没有大修过，平时日常维修是除锈、上漆，每年榨季机修时期进行一次小维修，一般都是用铁锤敲打等经验做法来进行验收，就是用铁锤敲打甑体，通过听敲打产生的声音和捕汁器发生的反应判断是否存在隐患问题。
发生坠落的捕汁器：重量为0.299吨，高度为590mm，直径为2500 mm，钢制铁皮厚度为4 mm。该捕汁器是通过6个焊接点固定在蒸发甑体内的顶部（捕汁器与蒸发甑本体有6个焊接脚），其主要作用是当糖汁经输汁管流向蒸发甑时阻挡糖汁喷向甑顶，防止甑顶变形。该捕汁器没有维修记录，平时检查也是用手电筒查看表面。
3.工程概况。遂溪县恒丰糖业有限公司2019年跨2020年榨季在3月8日凌晨05时整结束，因榨季期间制炼车间各个蒸发甑（一共有5个蒸发甑）的输汁管道在输送蔗汁过程中会沉淀一些甘蔗泥和其它杂质粘附在管壁上，这些杂质需要趁受热变松软时及时通甑（即用高压水枪冲洗输汁管道），防止时间久后凝固粘附在管壁难以清理，影响明年榨季输汁管道的流畅。遂溪县恒丰糖业有限公司聘请周国进（洋青镇胜利村人）进行通甑项目施工，双方于2019年12月10日签订了《2019跨2020年榨季通甑承包合同书》，以0.4元/平方的价钱进行施工，预定在榨季结束5天内完成通甑。周国进又以0.27元/平方的价钱临时聘请周全、李炳进、冯汉亮（死者）作业，并为3人购买了保额50万元的意外保险。(周国进及其临时聘请的人员在通甑作业的过程中遵守法律法规的规定，遵守遂溪县恒丰糖业有限公司的规章制度，按照操作规程进行操作，并采取了适当和必要的安全防护措施，对事故的发生不存在责任）
（二）现场勘验情况
3月8日14时30分，事故调查组对事故现场进行了勘验，事故地点位于制炼车间1#蒸发甑体内，其甑体高约9m，直径4.5 m,甑体北侧有一个门，顶部有一圆形人孔，底部为加热器，加热器上有一个从甑顶坠落下来、直径2.5 m的锅盖形捕汁器,其表面铁皮腐蚀严重，6个焊接点锈迹斑斑，焊接脚可以用手一块一块捏落。1#甑周围已被建新派出所用警戒线围着。
（三）技术调查情况
根据《遂溪县恒丰糖业有限公司制炼车间“3.8”蒸发甑捕汁器坠落打击死亡事故技术分析报告》，事故现场1#蒸发甑设备腐蚀严重，捕汁器与蒸发甑本体焊接的吊脚断裂；在腐蚀环境中使用，长时间失修，造成捕汁器吊脚严重腐蚀，形成重大安全隐患；停机后设备检查，及清洗前的安全检查粗心大意，未能发现捕汁器吊脚已经存在的重大安全隐患；蒸发甑清理作业风险分析、风险防控措施不到位，未对1#甑采取有效的风险管控措施；捕汁器与蒸发甑罐体连接方式设计不当，吊脚焊接结构安全可靠性低。
（四）部门监管情况
1.遂溪县科工贸和信息化局：2019年12月3日，该局牵头召开了企业安全生产工作会议，下发传达了各级各部门有关安全生产文件和行业相关标准。县政府有关领导和该局领导分别在2019年12月24日、2020年1月9日、2月4日对该公司进行督查检查，在2月13日结合预防新型冠状肺炎工作进行检查，督促企业对存在的隐患进行了及时的整改和防范措施。
2.遂溪县建新人民政府：2019年底召开企业安全生产工作会议，多次在榨季期间，对企业各车间进行定期和不定期安全生产检查，并要求企业对发现的问题及时整改。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
施工人员周全、李炳进、冯汉亮（死者）在3月8日07时开始通甑作业，在制炼车间从4#甑作业到1#甑（因5#甑还在制炼糖水，所以当时还不能通甑），在通甑作业时采取3人每2小时一轮换的方式进行。9时0分， 4#、3#、2#甑通甑完成，在1#甑作业时，施工人员进行第一轮轮换，轮到冯汉亮（死者）进入甑体内操作高压水枪冲洗输汁管，李炳进在甑体外监督，周全操作高压水泵；约9时30分，蒸发甑顶的捕汁器（距离甑底约4米）突然发生坠落并翻转，砸中正在通甑作业的冯汉亮（死者）头部，导致冯汉亮（死者）头部受重伤。
（二）事故救援情况
1.现场救援情况
事故发生后，在罐体外监督的李炳进听到响声，急忙往罐体内看，发现冯汉亮被捕汁器砸中并压着，其头部还有血迹，急忙叫来周全和周围员工进行抢救，并打电话告诉周国进，周国进（当时在岭北镇）接报后打电话告诉公司黎斌总经理，黎斌总经理指示公司相关人员赶赴现场救援，并从办公室赶到现场，尔后边指挥人员抢救，边于9时43分分别用电话报告广东恒福糖业集团有限公司、“120”急救电话、建新派出所和建新镇人民政府；由于当时1#蒸发甑体内捕汁器坠落后占大部分甑体内空间，加上捕汁器较重，在场人员无法立即救出冯汉亮；约20分钟后“120”急救人员、建新镇人民政府和建新镇派出所工作人员先后到达现场，建新镇人民政府人员报“110”。公司人员拿来手动葫芦，将压着冯汉亮的捕汁器的一边吊起来，将冯汉亮救出，“120”急救人员做简单抢救后，立即送往遂溪县人民医院进行抢救。约10时10分县公安局刑警大队和法警的人员到达现场，展开勘察工作；11时09分，伤者冯汉亮经遂溪县人民医院抢救无效死亡。
2.善后处置情况
接到事故报告后，县应急管理局、县公安、建新镇政府等单位相关人员赶到现场，对事故现场进行了勘察和处理，同时责令遂溪县恒丰糖业有限公司立即停产整顿，撤出该车间的所有人员，全面展开事故的调查工作。另外，还聘请专家对事故进行技术鉴定。
事故发生后，遂溪县恒丰糖业有限公司打电话告诉死者家属，并连续多次与死者家属进行调解；2020年3月12日上午，双方在建新镇人民政府的调解和见证下，最终达成赔偿协议，一次性赔偿死者家属105万元（包括保险赔偿50万元,死亡赔偿费、安葬费等共55万元），并签订《人民调解协议书》（编号：遂建民调[2020]第06号）。2020年3月13日，死者冯汉亮尸体在遂溪县殡仪馆火化，善后事宜得到妥善处理。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，遂溪县相关职能部门及建新镇人民政府在事故处理过程中密切配合、协调联动应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。
三、事故造成的人员伤亡及经济损失情况
（一）事故造成人员伤亡情况。此次事故造成1人死亡。死者冯汉亮，男，汉族，1970年1月11日出生，现年49岁，家庭住址：遂溪县洋青镇新联村20号一栋101房。
（二）事故造成经济损失情况。事故造成直接经济损失105万元。
四、事故原因和事故性质
（一）事故原因
1.直接原因
在通甑作业时，由于高压水枪清洗管道的振动及蒸发甑顶的6个焊接口锈蚀严重，不能承受捕汁器自重，导致捕汁器坠落并翻转，砸在正在通甑作业的冯汉亮头部，致其受重伤，后送县人民医院抢救无效死亡。
2.间接原因
一是企业安全生产主体责任落实不到位。未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术管理措施，及时发现并消除事故隐患，在通甑作业前，没有对捕汁器进行除锈蚀维修和焊接点检查；施工现场管理不到位，在进行作业时公司未安排专门人员进行现场安全管理；未严格督促落实安全生产规章制度和操作规程；未组织开展危险源辨识和安全风险分析；企业未能严格落实公司制定的《设备和设施安全管理制度》第三、五条的规定。
二是遂溪县建新镇政府属地管理责任落实不全面，对属地企业检查监督不全面，不能及时发现遂溪县恒丰糖业有限公司1#蒸发甑存在的安全隐患。
三是遂溪县科工贸和信息化局作为制糖行业的主管部门，对遂溪县恒丰糖业有限公司的安全生产和日常检查工作不全面。
（二）事故性质
经调查、分析认定，遂溪县恒丰糖业有限公司“3.8”物体打击事故属安全生产责任事故。
五、事故责任认定和处理建议
（一）责任单位认定和处理建议
1.遂溪县恒丰糖业有限公司安全生产主体责任落实不到位，未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志；未能对设备维修进行经常性维护和严格落实公司《设备和设施安全管理制度》；未组织开展危险源辨识、安全风险分析和安全评估；未采取有效防范措施消除事故隐患，未组织人员对1#蒸发甑捕汁器安全状况加以分析论证；施工现场安全管理制度不落实，在进行通甑作业时公司未安排专门人员进行现场安全管理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、三十三条、三十八条的规定，对事故发生负有责任，建议由遂溪县应急管理局依法对该公司给予行政处罚。
2.遂溪县建新镇政府属地管理责任管理落实不全面，对属地企业检查监督不全面，不能及时发现遂溪县恒丰糖业有限公司1#蒸发甑存在的安全隐患，对事故发生负有责任。建议建新镇政府向遂溪县政府作出深刻书面检讨。
3.遂溪县科工贸和信息化局作为制糖行业的主管部门，对遂溪县恒丰糖业有限公司的安全生产和日常检查工作不全面。建议遂溪县科工贸和信息化局向遂溪县政府作出深刻书面检讨。
（二）责任人认定和处理建议
1.对事故单位责任人认定和处理建议
谭妃培,男,54岁，雷州市龙门镇人，工作单位：遂溪县恒丰糖业有限公司，法定代表人。作为遂溪县恒丰糖业有限公司法定代表人，未认真履行“一岗双责”。督促落实不到位，未及时发现并制止和纠正冒险作业；未严格督促落实安全生产规章制度和设备保养维修制度；未组织开展危险源辨识、安全风险分析和安全评估；未组织人员对1#蒸发甑捕汁器安全状况加以分析论证；对作业现场失管。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（五）项和《广东省安全生产条例》第十一条第（一）、（二）项的规定；对此次事故负有责任。建议由遂溪县应急管理局依法对其给予行政处罚。同时建议遂溪县科工贸和信息化局对其进行约谈，并予以通报，让其接受安全生产再培训、再教育。
2.对部门责任人认定和处理建议
（1）谭伟强，男，汉族，1972年10月出生，遂溪县界炮镇人，中共党员，现任建新镇人民政府经济发展办主任。其在对遂溪县恒丰糖业有限公司开展安全生产监督检查工作过程中，检查监督不全面。建议由县纪委监委给予谭伟强诫勉谈话。
（2）李伟金,男，汉族，1977年10月出生，遂溪县建新镇人,大学学历,中共党员，现任建新镇政府党委委员、副镇长，分管安全生产。其在组织领导对遂溪县恒丰糖业有限公司安全生产工作监督管理过程中，检查监督不全面。建议由县纪委监委给予李伟金批评教育。
（3）崔凯旭,男，汉族，1974年7月出生，茂名市电白区人,2015年加入民盟，现任遂溪县科工贸和信息化局任副局长，分管安全生产。其对事发企业遂溪县恒丰糖业有限公司安全生产日常检查工作不全面。建议由县纪委监委给予崔凯旭诫勉谈话。
六、事故的主要教训
（一）企业安全生产主体责任落实不到位。遂溪县恒丰糖业有限公司安全生产管理制度和责任制度不健全。该公司设备管理、技术管理制度不健全，设备管理工作缺陷突出，捕汁器在腐蚀环境中使用，长时间失修，形成严重安全隐患。该公司未制定和落实安全风险分级管控和隐患排查治理措施，未进行设备设计安全风险分析，采取针对性的风险管控措施，未组织开展设备安全专项隐患排查治理，未能发现捕汁器已经存在的严重安全隐患。
（二）安全监管不到位。行业主管部门和属地政府在2019-2020年榨季期间按照规定召开安全生产会议，多次对该公司进行督查检查，督促要求企业对存在的隐患问题进行整改，但仍存在监督检查覆盖面不足，发现隐患能力水平不高，存在监督检查不到位的地方。
七、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产措施，夯实企业安全生产基础，有效防范和杜绝类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）遂溪县恒丰糖业有限公司要认真总结事故教训，结合实际进一步完善安全生产管理制度及设备维修保养制度和安全操作规程，组织各个岗位的从业人员严格依照法律法规进行安全教育培训，尤其是加强对外包项目的人员的管理。要严格贯彻落实《安全生产法》及相关规定，将承包项目纳入本单位的安全管理体系。在作业前，落实危险因素防范措施，充分分析存在的危险因素，并进行评估，制定可行的方案；作业中，要安排专人对作业活动进行全过程监督。要严格落实企业安全生产主体责任，定期组织开展安全生产检查，确保生产安全。
（二）遂溪县科工贸和信息化局要严格落实国务院、省、市和县委县政府《关于推进安全生产领域改革发展的意见》文件精神，牢固树立新发展理念，严格落实“管行业必须管安全”的要求，要时时保持严管重罚的高压态势，决不姑息。针对此次事故，要举一反三，立即开展一次辖区内制糖行业企业安全大检查和执法活动，督促企业认真查隐患、促整改。
（三）建新镇人民政府要严格落实《中共遂溪县委办公室 遂溪县人民政府办公室关于进一步完善安全生产责任体系的通知》和《遂溪县党政领导干部安全生产责任制工作制度》文件精神，按照“属地管理、分级负责”的原则，进一步强化属地管理的责任，加强对辖区内生产经营单位安全生产状况的日常巡查，及时报告安全生产重大隐患问题，协助上级有关部门依法履行安全生产监督管理责任，齐抓共管做好生产安全管理工作，杜绝事故发生。
遂溪县恒丰糖业有限公司“3·8”
物体打击伤亡事故调查组
2020年7月27日